Was bei MS im Nervensystem geschieht: Entzündung, Entmarkung, Nervenfaserschäden und die schwelenden Prozesse, die auch ohne Schub weiterlaufen können – dazu Immunologie, Energieversagen der Nervenfasern und warum das Alter die Krankheit verändert.

Wichtiger Hinweis

Dieser Artikel ist eine wissenschaftlich orientierte, allgemein verständliche Übersicht und ersetzt keine individuelle ärztliche Beratung, Diagnose oder Therapieentscheidung. Gerade bei Multipler Sklerose (MS) hängt die optimale Behandlung von Alter, Verlaufsform, Krankheitsaktivität, MRT-Befunden, Begleiterkrankungen, Kinderwunsch, Infektionsrisiken, Impfstatus und vielen weiteren Faktoren ab. Bei Kindern und Jugendlichen sollte die Betreuung möglichst in einem Zentrum mit Erfahrung in pädiatrischer Neuroimmunologie erfolgen.

Der Artikel dient der medizinischen Information. Er ersetzt keine individuelle Diagnose oder Therapieentscheidung durch Neurologie, Neuropädiatrie oder ein spezialisiertes MS-Zentrum.

1 Was ist Multiple Sklerose?

Der Name „Multiple Sklerose“ beschreibt zwei historische Merkmale: „multiple“ bezieht sich auf zahlreiche Läsionen an unterschiedlichen Stellen des zentralen Nervensystems; „Sklerose“ auf narbig veränderte Areale, die nach Entzündung und Gewebeschädigung entstehen können. Betroffen sind Gehirn, Rückenmark und Sehnerven. Das periphere Nervensystem ist nicht der primäre Ort der Erkrankung.

Myelin ist eine lipidreiche Isolationsschicht, die Axone umgibt und eine schnelle elektrische Erregungsleitung ermöglicht. Bei MS wird Myelin durch entzündliche Prozesse geschädigt. Das allein erklärt die Krankheit jedoch nicht. Auch Oligodendrozyten, Axone, Synapsen, Nervenzellen, Astrozyten, Mikroglia, B-Zellen, T-Zellen und die Blut-Hirn-Schranke sind beteiligt. Akute Entzündung kann zu fokalen Läsionen führen; chronische Entzündung und neurodegenerative Mechanismen können zusätzlich eine schleichende Behinderungszunahme verursachen.

Die Vorstellung einer klaren Trennung zwischen „entzündlicher“ schubförmiger MS und „degenerativer“ progressiver MS wird zunehmend durch ein Kontinuumsmodell ersetzt. Entzündung und Neurodegeneration überlappen über die gesamte Krankheitsdauer, nur ihre relative Bedeutung verändert sich. Bei jungen Menschen dominiert häufig die periphere, fokale Entzündungsaktivität. Mit zunehmendem Alter und längerer Krankheitsdauer gewinnen kompartmentalisierte Entzündung, Mikrogliaaktivierung, mitochondriale Dysfunktion, oxidativer Stress, chronisch aktive Läsionen und reduzierte Reparaturkapazität an Bedeutung.

2 Warum MS mehr ist als eine reine Entmarkungskrankheit

Die klassische MS-Läsion entsteht, wenn Immunzellen die Blut-Hirn-Schranke überwinden, lokale Entzündung auslösen und Myelin sowie Oligodendrozyten schädigen. Akut können Makrophagen und Mikroglia Myelin abbauen. Axone können zunächst erhalten bleiben, werden bei starker Entzündung aber ebenfalls verletzt. Neurofilament-Leichtketten, die bei axonalem Schaden freigesetzt werden, können im Blut und Liquor gemessen werden und entwickeln sich zu einem wichtigen Aktivitäts- und Prognosemarker.

Remyelinisierung ist möglich. Besonders in jüngeren Gehirnen können Oligodendrozyten-Vorläuferzellen in Läsionen einwandern und neue Myelinscheiden bilden. Diese sind häufig dünner als ursprüngliches Myelin, können aber die Leitung verbessern und Axone schützen. Mit Alter, wiederholter Entzündung und chronischer Läsionsentwicklung nimmt die Reparaturfähigkeit ab.

Chronisch aktive oder „smoldering“ Läsionen können am Rand weiterhin entzündlich aktiv sein. Eisenhaltige Mikroglia und Makrophagen können im MRT als paramagnetischer Randsaum sichtbar werden. Solche Paramagnetic Rim Lesions (PRL) gelten als Bildmarker chronisch aktiver Läsionen und wurden deshalb in die diagnostische Diskussion der 2024 McDonald-Kriterien aufgenommen.

B-Zellen haben sich als therapeutisch besonders wichtig erwiesen. Anti-CD20-Therapien reduzieren die Krankheitsaktivität stark, obwohl sie Plasmazellen nicht vollständig eliminieren. Das zeigt, dass B-Zellen bei MS nicht nur wegen der Antikörperproduktion wichtig sind, sondern auch als antigenpräsentierende Zellen, Zytokinproduzenten und Organisatoren entzündlicher Netzwerke.

3 Pathophysiologie: von peripherer Autoimmunität zur schwelenden ZNS-Entzündung

MS beginnt wahrscheinlich mit einem Zusammenspiel genetischer Suszeptibilität und Umwelttrigger, das autoreaktive B- und T-Zell-Antworten ermöglicht. B-Zellen wirken nicht nur als Antikörperproduzenten, sondern präsentieren Antigene, produzieren Zytokine und organisieren Immuninteraktionen. Der starke Therapieeffekt von Anti-CD20 trotz Schonung reifer Plasmazellen zeigt, wie zentral diese Funktionen sind.

T-Zellen, insbesondere CD4- und CD8-Populationen, infiltrieren das ZNS und beteiligen sich an Entzündung und Gewebeschädigung. Die Blut-Hirn-Schranke wird in aktiven Läsionen durchlässiger. Makrophagen und Mikroglia entfernen Myelin, können aber zugleich Reparatur unterstützen. Astrozyten verändern Homöostase, Stoffwechsel und Narbenbildung.

Mit zunehmender Krankheitsdauer wird ein Teil der Entzündung im ZNS kompartimentalisiert. Chronisch aktive Läsionen besitzen an ihrem Rand aktivierte Mikroglia und Makrophagen. Paramagnetic Rim Lesions können solche Eisen-beladenen Randsäume im MRT sichtbar machen. Meningeale lymphatische Aggregate werden mit kortikaler Pathologie in Verbindung gebracht.

Axone verlieren durch Demyelinisierung metabolische Effizienz. Natriumkanäle werden umverteilt, Energiebedarf steigt, mitochondriale Dysfunktion und oxidativer Stress nehmen zu. Wenn die Energieversorgung nicht ausreicht, entsteht „virtual hypoxia“ mit axonaler Degeneration. Remyelinisierung kann Leitfähigkeit und metabolischen Schutz verbessern, nimmt aber mit Alter und chronischer Läsionsdauer ab.

PIRA – progression independent of relapse activity – beschreibt bestätigte Behinderungszunahme, die zeitlich nicht durch einen Schub erklärt wird. PIRA kann bereits früh in vermeintlicher RRMS auftreten. Damit verschwimmt die alte Grenze zwischen „entzündlicher RRMS“ und „degenerativer SPMS“.

4 Immunologie der MS im Detail

Die adaptive und angeborene Immunität sind bei MS eng verschränkt. Ein vereinfachtes Modell, in dem ausschließlich autoreaktive CD4-T-Zellen Myelin angreifen, reicht nicht mehr aus.

CD4-T-Zellen: Th1- und Th17-Zellen können proinflammatorische Zytokine produzieren, Endothel aktivieren und weitere Immunzellen rekrutieren. IL-17, GM-CSF, IFN-gamma und andere Signalwege wurden intensiv untersucht. Regulatorische T-Zellen sollen Autoimmunität bremsen; quantitative und funktionelle Störungen können zur Erkrankung beitragen.

CD8-T-Zellen: In MS-Läsionen sind CD8-T-Zellen häufig zahlreich. Sie können antigenabhängig Zellen schädigen und sind wahrscheinlich stärker an der Gewebepathologie beteiligt, als das ältere CD4-zentrierte Modell vermuten ließ.

B-Zellen: Sie präsentieren Antigene, produzieren Zytokine und organisieren T-Zell-Antworten. Die außerordentliche Wirksamkeit von Anti-CD20 trotz Erhalt langlebiger Plasmazellen zeigt, dass Antikörperproduktion allein nicht die zentrale B-Zell-Funktion bei MS ist.

Plasmazellen und intrathekale Antikörper: Oligoklonale Banden spiegeln klonale Immunglobulinproduktion im ZNS wider. Sie können über Jahrzehnte stabil bleiben. Welche Antigene diese Antikörper überwiegend erkennen, ist nicht vollständig geklärt.

Mikroglia: Mikroglia sind residente Immunzellen des ZNS. In chronisch aktiven Läsionen bilden sie einen entzündlichen Rand, produzieren reaktive Sauerstoffspezies, Zytokine und phagozytieren Gewebe. Sie sind ein zentrales Ziel progressionsorientierter Forschung.

Makrophagen: Eingewanderte Monozyten und Makrophagen räumen Myelin ab, können aber je nach Aktivierungszustand sowohl Gewebeschaden als auch Reparatur beeinflussen.

Astrozyten: Astrozyten regulieren Blut-Hirn-Schranke, Stoffwechsel, Synapsen und Entzündung. Reaktive Astrozyten können neurotoxische oder reparative Programme annehmen. GFAP als Astrozytenmarker gewinnt als Blutbiomarker an Interesse.

Komplementsystem: Komplement kann Antikörper-vermittelte Gewebeschädigung verstärken. Histopathologische MS-Muster unterscheiden sich zwischen Patienten und Läsionen, was zur beitragen könnte.

Blut-Hirn-Schranke: Akute Gadoliniumläsionen zeigen vorübergehende Barrierestörung. Natalizumab wirkt, indem es Zellmigration über Adhäsionsmoleküle blockiert. In progressiver MS kann Entzündung stärker hinter einer relativ geschlossenen Barriere stattfinden.

Lymphatische Drainage: Die Entdeckung meningealer Lymphgefäße veränderte das Verständnis der Kommunikation zwischen ZNS und peripherem Immunsystem. Antigene und Immunzellen können über meningeale und zervikale Lymphwege interagieren.

5 Myelin, Axone und Energieversagen

Myelin spart Energie. Saltatorische Erregungsleitung springt zwischen Ranvier-Schnürringen. Nach Demyelinisierung müssen Natriumkanäle entlang größerer Axonabschnitte umverteilt werden, damit Leitung überhaupt möglich bleibt. Das erhöht den Energiebedarf.

Chronisch demyelinisierte Axone befinden sich deshalb in einem metabolisch ungünstigen Zustand. Mitochondrien müssen mehr ATP liefern; oxidativer Stress und Entzündung können gleichzeitig mitochondriale Funktion beeinträchtigen. Wenn Energiebedarf und Energieangebot auseinanderfallen, kann axonale Degeneration entstehen.

Das erklärt, warum Remyelinisierung nicht nur Leitgeschwindigkeit verbessert, sondern potenziell neuroprotektiv ist. Eine neue Myelinscheide reduziert metabolische Belastung und unterstützt axonales Überleben.

6 Graue Substanz, kortikale Läsionen und meningeale Entzündung

MS betrifft nicht nur weiße Substanz. Kortikale Demyelinisierung, tiefe graue Kerne und meningeale Entzündungsaggregate tragen zu Kognition und Progression bei. Konventionelles MRT unterschätzt kortikale Läsionen; spezielle Sequenzen wie double inversion recovery und höhere Feldstärken verbessern die Erkennung.

Meningeale follikelähnliche B-Zell-Strukturen wurden besonders bei progressiver MS beschrieben. Sie könnten lokale Entzündung und kortikale Schädigung fördern und sind ein Argument für Therapien, die ZNS-kompartimentierte Immunität besser erreichen.

7 Warum Alter die MS verändert

Mit zunehmendem Alter verändert sich das Immunsystem. Immunoseneszenz reduziert manche adaptive Antworten, während chronische niedriggradige Entzündung zunimmt. Thymusfunktion sinkt, T-Zell-Repertoire verändert sich, B-Zell-Homöostase und Impfantwort nehmen ab.

Gleichzeitig altert das ZNS. Oligodendrozyten-Vorläufer reagieren weniger effizient, Mikroglia werden leichter proinflammatorisch, mitochondriale Reserve sinkt und vaskuläre Komorbiditäten nehmen zu.

Deshalb verschiebt sich MS von stärker fokaler Entzündung in jungen Jahren zu stärkerer Progression im Alter. Das erklärt auch, warum DMT-Effektgrößen auf Schübe bei älteren Patienten geringer werden können und warum Infektionsrisiken stärker ins Gewicht fallen.

8 Immunoseneszenz und Inflammaging

Mit Alter verändert sich das Immunsystem. Naive T-Zell-Populationen nehmen ab, Gedächtnispopulationen und klonale Expansionen nehmen zu, B-Zell-Repertoire verändert sich und chronische niedriggradige Entzündung steigt. Dieser Prozess wird als Immunoseneszenz beziehungsweise inflammaging beschrieben.

Für MS bedeutet das eine paradoxe Situation: akute fokale Autoimmunentzündung kann abnehmen, während chronische ZNS-Entzündung und Neurodegeneration zunehmen. Gleichzeitig steigt die Anfälligkeit für Infektionen unter Immunsuppression. Eine DMT, die mit 25 Jahren ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis besitzt, kann mit 65 anders bewertet werden.

Alle Kapitel dieses Ratgebers

  1. 1. Was MS ist und was im Körper geschieht Abschnitt 1–8 · 8
  2. 2. Wie häufig MS ist – weltweit und bei Kindern Abschnitt 9–16 · 8
  3. 3. Ursachen und Risikofaktoren Abschnitt 17–26 · 10
  4. 4. Kann man MS verhindern? Abschnitt 27–35 · 9
  5. 5. Risikofaktoren im Einzelnen Abschnitt 36–45 · 10
  6. 6. MS bei Kindern: erste Anzeichen Abschnitt 46–56 · 11
  7. 7. Symptome bei Jugendlichen und Erwachsenen Abschnitt 57–63 · 7
  8. 8. Schub, Pseudoschub und kurze Attacken Abschnitt 64–70 · 7
  9. 9. Die Diagnose und die McDonald-Kriterien 2024 Abschnitt 71–79 · 9
  10. 10. MRT, Nervenwasser und Biomarker Abschnitt 80–90 · 11
  11. 11. Was sonst dahinterstecken kann: MOGAD, NMOSD, ADEM Abschnitt 91–99 · 9
  12. 12. Verlaufsformen, PIRA und Prognose Abschnitt 100–109 · 10
  13. 13. Grundsätze der Therapie Abschnitt 110–118 · 9
  14. 14. Behandlung eines akuten Schubs Abschnitt 119–122 · 4
  15. 15. Die Medikamente im Überblick Abschnitt 123–128 · 6
  16. 16. Interferone, Glatirameracetat, Teriflunomid und Fumarate Abschnitt 129–141 · 13
  17. 17. S1P-Modulatoren: Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod, Siponimod Abschnitt 142–151 · 10
  18. 18. Natalizumab Abschnitt 152–157 · 6
  19. 19. Anti-CD20-Therapien Abschnitt 158–169 · 12
  20. 20. Cladribin, Alemtuzumab und ältere Mittel Abschnitt 170–182 · 13
  21. 21. Progressive MS und BTK-Hemmer Abschnitt 183–195 · 13
  22. 22. Studienvergleiche: Welche Therapie für wen? Abschnitt 196–207 · 12
  23. 23. Sicherheit und Kontrolluntersuchungen Abschnitt 208–220 · 13
  24. 24. Therapiewechsel, Therapieversagen und Absetzen Abschnitt 221–231 · 11
  25. 25. Behandlung bei Kindern und Jugendlichen Abschnitt 232–240 · 9
  26. 26. Leben mit Kinder-MS: Schule, Pubertät, Übergang Abschnitt 241–252 · 12
  27. 27. Impfungen und Infektionen Abschnitt 253–256 · 4
  28. 28. Schwangerschaft, Stillzeit und Familienplanung Abschnitt 257–263 · 7
  29. 29. Beschwerden behandeln: Fatigue, Schmerz, Psyche, Schlaf Abschnitt 264–275 · 12
  30. 30. Blase, Darm, Spastik und weitere Beschwerden Abschnitt 276–289 · 14
  31. 31. Bewegung und Rehabilitation Abschnitt 290–300 · 11
  32. 32. Ernährung, Nahrungsergänzung und Lebensstil Abschnitt 301–308 · 8
  33. 33. Alltag, Beruf, Angehörige und Versorgung Abschnitt 309–318 · 10
  34. 34. MS im Alter, Begleiterkrankungen und fortgeschrittene MS Abschnitt 319–327 · 9
  35. 35. Stammzelltransplantation und Zelltherapien Abschnitt 328–336 · 9
  36. 36. Reparatur, Neuroprotektion und neue Ansätze Abschnitt 337–350 · 14
  37. 37. Digitale Messung und künstliche Intelligenz Abschnitt 351–356 · 6
  38. 38. Kann MS geheilt werden? Abschnitt 357–367 · 11
  39. 39. MS weltweit: Versorgung und Ländervergleich Abschnitt 368–379 · 12
  40. 40. Länderprofile und regionale Forschung Abschnitt 380–389 · 10
  41. 41. Kernaussagen, Mythen und Glossar Abschnitt 390–402 · 13
  42. 42. Wie sicher ist das Wissen? Abschnitt 403–414 · 12
  43. 43. Wie dieser Ratgeber entstanden ist Abschnitt 415–441 · 27