Akute myeloische Leukämie (AML) bei Kindern

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems, bei der unreife Vorläuferzellen der myeloischen Zellreihe im Knochenmark unkontrolliert wachsen und die normale Blutbildung verdrängen. Sie zählt zu den selteneren, aber besonders ernstzunehmenden Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter und macht etwa 15 bis 20 Prozent aller kindlichen Leukämien aus. Anders als die deutlich häufigere akute lymphatische Leukämie (ALL) verläuft die AML oft rascher und verlangt eine sofortige, intensive Behandlung in einem spezialisierten Zentrum. Die Erkrankung umfasst mehrere biologisch unterschiedliche Unterformen – von der Promyelozytenleukämie mit ihrem charakteristischen Blutungsrisiko bis zur seltenen Megakaryoblastenleukämie –, die sich in Verlauf, Diagnostik und Therapieansprechen deutlich unterscheiden können. Dank Fortschritten in der Molekulargenetik und risikoadaptierten Therapieprotokollen hat sich die Prognose in den letzten Jahrzehnten erheblich verbessert, auch wenn die AML weiterhin zu den therapeutisch anspruchsvollsten Diagnosen der Kinderonkologie gehört. Dieser Ratgeber erklärt verständlich, wie die Diagnose gestellt wird, welche Symptome auf eine AML hinweisen können und was Eltern über Unterformen, Behandlung, Prognose und Nachsorge wissen sollten.

Wichtiger Hinweis

Der Verdacht auf eine akute myeloische Leukämie ist immer ein medizinischer Notfall: Diagnosesicherung und Behandlung gehören ausschließlich in ein spezialisiertes kinderonkologisches beziehungsweise pädiatrisch-hämatologisches Zentrum mit nachgewiesener Erfahrung in der Behandlung kindlicher Leukämien. Nur dort stehen die notwendige Diagnostik – etwa Knochenmarkpunktion, Immunphänotypisierung und molekulargenetische Untersuchungen –, risikoadaptierte Therapieprotokolle sowie die intensivmedizinische Versorgung zur Verfügung, die für einen sicheren Behandlungsverlauf unverzichtbar sind. Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt keinesfalls die individuelle Diagnose, Beratung und Behandlung durch die betreuenden Fachärztinnen und Fachärzte. Bestehen bei Ihrem Kind Anzeichen, die auf eine Leukämie hindeuten könnten – etwa anhaltendes Fieber unklarer Ursache, ungewöhnliche Blutungsneigung, ausgeprägte Blässe, Knochenschmerzen oder rasche Erschöpfung –, suchen Sie bitte umgehend ärztlichen Rat, statt sich allein auf die Informationen dieser Seite zu verlassen.

1. Krankheitsbild und Definition

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems, bei der sich unreife Vorläuferzellen der myeloischen Zellreihe (aus der normalerweise Granulozyten, Monozyten, Erythrozyten und Thrombozyten hervorgehen) unkontrolliert vermehren, ohne sich zu funktionsfähigen Blutzellen weiterzuentwickeln. Diese sogenannten Blasten verdrängen im Knochenmark zunehmend die gesunde Blutbildung und schwemmen schließlich auch ins periphere Blut ein. Anders als bei der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) betrifft die Entartung bei der AML also nicht die lymphatische, sondern die myeloische Zelllinie. „Akut" bezeichnet dabei den innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen fortschreitenden, unbehandelt rasch lebensbedrohlichen Verlauf – im Gegensatz zu den im Kindesalter extrem seltenen chronischen myeloischen Leukämieformen.

Formal wird die Diagnose gestellt, wenn im Knochenmark oder Blut ein bestimmter Anteil an myeloischen Blasten nachgewiesen wird. Klassisch galt hierfür eine Schwelle von mindestens 30 % Blasten im Knochenmark; die WHO-Klassifikation senkte diesen Wert 2016 auf mindestens 20 % und erlaubt zusätzlich eine Ausnahme: Beim Nachweis bestimmter krankheitsdefinierender Translokationen – t(15;17), t(8;21) oder inv(16)/t(16;16) – gilt die Diagnose AML unabhängig von der Blastenzahl, selbst wenn diese unter 20 % liegt. Ergänzend zur Zytomorphologie dient der zytochemische Nachweis von Myeloperoxidase (MPO) in mindestens 3 % der Blasten als klassisches Unterscheidungsmerkmal gegenüber der lymphatischen Reihe.

Klassifikationssysteme: von der Morphologie zur Genetik

Historisch wurde die AML nach der French-American-British(FAB)-Klassifikation von 1976 rein morphologisch in die Untergruppen M0 bis M7 eingeteilt. Seit der WHO-Klassifikation myeloischer Neoplasien von 2016 (grundlegend überarbeitet 2022 durch die 5. Auflage der WHO-Klassifikation sowie die International Consensus Classification, ergänzt 2023 um einen eigenständigen pädiatrischen Zusatzband) richtet sich die Einteilung primär nach Zytogenetik und Molekulargenetik, weil diese die Prognose und Therapieplanung sehr viel zuverlässiger vorhersagen als das reine Zellbild unter dem Mikroskop. Die FAB-Kategorien werden in Befunden weiterhin als deskriptive Zusatzangabe genutzt, sind aber für die eigentliche Risikoeinstufung heute nachrangig.

Zwei Klassifikationslogiken im Vergleich: FAB und WHO

FAB-Klassifikation (1976, morphologisch)

Mikroskopische Beurteilung der Blasten im Knochenmark: Zellgröße, Kernform, Granula

↓

Zytochemische Färbung (Myeloperoxidase, Esterasen) zur Zuordnung zu einer Zelllinie

↓

Einteilung in acht Untergruppen M0 bis M7

↓

Ergebnis: beschreibt das Erscheinungsbild der Zellen, liefert für sich genommen keine verlässliche Prognose

WHO-Klassifikation (2016/2022, genetisch)

Konventionelle Zytogenetik und FISH auf krankheitsdefinierende Translokationen (u. a. t(15;17), t(8;21), inv(16))

↓

Molekulargenetisches Panel, u. a. NPM1, CEBPA, FLT3, GATA1, WT1, KMT2A-Fusionspartner

↓

Einteilung in genetisch definierte Krankheitsentitäten statt reiner Morphologie

↓

Ergebnis: legt Risikogruppe und Therapieintensität direkt mit fest

In Deutschland, Österreich und der Schweiz ebenso wie international wird die Therapieentscheidung heute nach der genetisch basierten WHO-Einordnung getroffen; die FAB-Bezeichnung („M3", „M7" usw.) bleibt als griffige Kurzbeschreibung im klinischen Alltag gebräuchlich.

Die folgende Übersicht ordnet die klassischen FAB-Kategorien den in diesem Artikel gesondert behandelten Unterformen zu. Sie dient als Orientierung für die nachfolgenden Kapitel, die jede dieser Formen einzeln vertiefen.

Der pädiatrische WHO-Zusatzband von 2023 hat diese Landkarte weiter verfeinert und eigene, fast ausschließlich im Kindesalter vorkommende genetische Untergruppen eingeführt (u. a. NUP98-Rearrangements, ETV6-Rearrangements sowie die Fusionen KAT6A::CREBBP und CBFA2T3::GLIS2). Diese pädiatrie-spezifischen Entitäten werden im Abschnitt zur Molekulargenetik weiter unten eingeordnet.

2. Epidemiologie

Die AML ist nach der ALL die zweithäufigste Leukämie des Kindes- und Jugendalters. International wird ihr Anteil an allen kindlichen Leukämien übereinstimmend mit rund 15–20 % beziffert (SEER-Daten, Children's Oncology Group, USA); die deutsche AWMF-Leitlinie 025/031 nennt für Deutschland einen sehr ähnlichen Wert von knapp 20 % aller Leukämien im Kindesalter sowie einen Anteil von etwa 4 % an allen malignen Erkrankungen bei unter 18-Jährigen – eine bemerkenswerte Übereinstimmung zwischen unabhängigen Datenquellen aus zwei Sprachräumen.

Die Altersverteilung folgt in mehreren Sprachräumen einem ähnlichen, zweigipfligen Muster: Die deutsche Leitlinie beschreibt einen Häufigkeitsgipfel in den ersten beiden Lebensjahren mit leichtem Wiederanstieg ab dem 13. Lebensjahr. Die US-amerikanische SEER-Analyse von Chen et al. (Journal of Cancer, 2019) findet unabhängig davon die höchste Inzidenz im ersten Lebensjahr (Säuglings-AML, überwiegend KMT2A-rearrangiert, siehe Abschnitt Molekulargenetik), einen Abfall bis etwa zum vierten Lebensjahr, eine relative Konstanz über die mittlere Kindheit und einen erneuten Anstieg in der Adoleszenz (15–19 Jahre) – der Bereich, in dem sich die Inzidenz über die Jahrzehnte am wenigsten verändert hat. Nach derselben SEER-Auswertung stieg die altersadjustierte Inzidenz kontinuierlich über vier Jahrzehnte (1975–2014) von 5,77 über 6,62 und 7,48 auf zuletzt 7,61 Fälle pro 1.000.000 Kinder und Jugendliche pro Jahr (jeweils gemittelt über eine Dekade) – ein Wert, der, auf 100.000 umgerechnet, mit der deutschen Inzidenzangabe von 0,7/100.000 gut vereinbar ist.

Länder- und Sprachraumvergleich

Im internationalen Vergleich fällt vor allem die uneinheitliche Datenlage auf: Während Deutschland über das seit 1980 bestehende, nahezu vollständige Deutsche Kinderkrebsregister (Mainz) und die USA über die seit 1975 laufende SEER-Surveillance verlässliche, populationsbezogene AML-spezifische Inzidenzraten liefern, ist eine gesonderte nationale AML-Inzidenz für Frankreich in der zugänglichen Literatur nicht verifizierbar; belegt ist dort stattdessen aus der GEOCAP-Birth-Studie (Registre National des Cancers de l'Enfant, Geburtsjahrgänge 2010–2015) ein Verhältnis von ALL zu AML von rund 4:1 (581 gegenüber 136 Fällen). Für Spanien liegt mit der RETI-SEHOP-Datenbank zwar eine Gesamtinzidenz aller kindlichen Leukämien von 47,9 Fällen pro Million Kinderjahre vor (Marcos-Gragera et al. 2017), eine AML-isolierte Rate wurde jedoch nicht separat berichtet.

Auffällig ist der mit 25,3 % ungewöhnlich hohe Anteil der akuten Promyelozytenleukämie (FAB M3) an der pädiatrischen AML in Mexiko-Stadt – international wird dieser Anteil sonst meist mit 5–15 % angegeben, in Europa laut Orphanet mit rund 10 %. Dieses Muster wurde erstmals in einer Latino-Population in Los Angeles beschrieben: Dort lag der LPA-Anteil an allen AML-Fällen bei 37,5 % gegenüber 6,5 % bei Nicht-Latinos, entsprechend einer adjustierten Odds Ratio von 9,4 (klinikbasiert) bzw. 3,0 (bevölkerungsbasiert) (Douer et al., Blood 1996, USA). Diese populationsgenetische Besonderheit einer erhöhten APL-Häufigkeit bei hispanischer/lateinamerikanischer Abstammung wird im eigenen Kapitel zur Promyelozytenleukämie weiter unten vertieft.

Regional zeigt sich zudem ein deutliches Wohlstands- und Versorgungsgefälle innerhalb desselben Sprachraums: Während Spanien mit einem Gesamt-5-Jahres-Überleben aller hämatologischen Kinderneoplasien von 84,3 % (RETI-SEHOP, 2000–2016) nahe am westeuropäischen Niveau liegt, berichten bevölkerungsbasierte Register aus Kolumbien (Cali, 1977–2011) ein Gesamtkrebsüberleben von 48 % über den langen Beobachtungszeitraum – ein Hinweis darauf, dass neben der reinen Inzidenz auch der Zugang zu Diagnostik und Therapie die international berichteten Zahlen mitprägt. Diese Versorgungsunterschiede werden im Länder- und Protokollvergleich dieses Artikels gesondert diskutiert.

Sonderfall Down-Syndrom

Die mit Abstand stärkste bekannte Risikoerhöhung für eine myeloische Leukämie im Kindesalter betrifft Kinder mit Trisomie 21 (Down-Syndrom). Wie stark das Risiko erhöht ist, hängt davon ab, welche Vergleichsgröße herangezogen wird: Eine aktuelle Studie der Goethe-Universität Frankfurt mit dem Wellcome Sanger Institute und dem Great Ormond Street Hospital (Nature Communications 2026) beziffert das Risiko für eine myeloische Leukämie bei Kindern mit Down-Syndrom als 150-fach erhöht gegenüber Kindern ohne Down-Syndrom. Ältere, in der englischsprachigen Übersichtsliteratur etablierte Zahlen gehen von einem 10- bis 20-fach erhöhten Risiko für Leukämien insgesamt aus, speziell für die akute Megakaryoblastenleukämie (AMKL, FAB M7) sogar von einem rund 500-fach erhöhten Risiko (Hitzler, Pediatric Blood & Cancer 2007). Die unterschiedlichen Faktoren erklären sich vor allem durch unterschiedliche Vergleichsgrößen (Leukämie insgesamt versus eine einzelne Unterform) und Studienzeiträume; alle verfügbaren Quellen stimmen aber darin überein, dass das Risiko um mehrere Größenordnungen erhöht ist.

Etwa 10 % der Neugeborenen mit Down-Syndrom entwickeln eine sogenannte transiente myeloproliferative Erkrankung (transiente abnorme Myelopoese, TAM, auch „transiente Leukämie" genannt), die sich in den meisten Fällen von selbst zurückbildet. Bei rund 20 % dieser Kinder entwickelt sich jedoch bis zum vierten Lebensjahr eine manifeste akute Megakaryoblastenleukämie (ML-DS). Die zugrunde liegende Molekularbiologie dieses Übergangs wird im folgenden Abschnitt erläutert.

3. Entstehung, Pathophysiologie und Molekulargenetik

Bei der überwiegenden Mehrzahl der betroffenen Kinder lässt sich kein einzelner auslösender Faktor identifizieren. Als mögliche exogene Risikofaktoren werden ionisierende Strahlung, bestimmte Chemikalien beziehungsweise Zytostatika sowie ein erhöhter elterlicher Nikotin- und Alkoholkonsum diskutiert, doch handelt es sich hierbei um statistische Assoziationen aus Übersichtsarbeiten, nicht um belegte Einzelursachen im konkreten Fall. Bekannte Prädispositionssyndrome mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko sind neben dem bereits beschriebenen Down-Syndrom die Fanconi-Anämie und andere angeborene Knochenmarkversagenssyndrome sowie angeborene oder erworbene Immundefekte und bestimmte Chromosomenaberrationen.

Keimbahn-Prädisposition: eine unterschätzte Diagnostik-Herausforderung

Über die klassischen Prädispositionssyndrome hinaus zeigt eine systematische französische Untersuchung (Fenwarth et al., Haematologica 2021, ELAM02-Studienkohorte), wie häufig eine bislang nicht erkannte genetische Veranlagung tatsächlich vorliegt: Beim gezielten Screening von 385 Kindern mit AML auf pathogene Keimbahnvarianten in den Genen CEBPA, ETV6, GATA2, RUNX1 und TP53 erfüllten 52 Kinder (13 %) die Kriterien für eine möglicherweise ursächliche Keimbahnveränderung (CEBPA bei 17, RUNX1 bei 16, GATA2 bei 12, ETV6 bei 3, TP53 bei 2 Kindern, hinzu kamen 7 Deletionen). Bemerkenswert ist, dass sich der tatsächliche Keimbahnursprung nur bei 5 von 38 Kindern mit verfügbaren Remissionsproben letztlich bestätigen ließ – ein Beleg dafür, wie schwierig die Abgrenzung zwischen erworbener und ererbter Mutation in der Praxis ist, insbesondere wenn keine äußerlich erkennbaren Zeichen eines Prädispositionssyndroms vorliegen.

Genetische Risikostratifizierung: das Herzstück der modernen Klassifikation

Die molekulare Landkarte der kindlichen AML wurde besonders detailliert in der französischen ELAM02-Kohorte kartiert, deren gesamte nationale Diagnostik über ein einziges Referenzlabor (CHU Lille) mit einheitlichem 36-Gen-NGS-Panel und Fusions-RT-PCR lief (Marceau-Renaut et al., HemaSphere 2018, n = 385). Dabei fand sich bei 76 % der Kinder mindestens eine nachweisbare Mutation und bei rund der Hälfte ein rekurrentes Fusionstranskript. Die betroffenen Gene ließen sich in mehrere funktionelle Klassen einteilen (Mehrfachnennungen möglich, da einzelne Blasten mehrere Mutationsklassen gleichzeitig tragen können): Gene des Kinase-Signalwegs (61 %) fördern typischerweise das Zellwachstum, Transkriptionsfaktoren (16 %) und Chromatin-Modifikatoren (9 %) blockieren die Ausreifung, hinzu kommen Tumorsuppressor-Gene (14 %), Gene der DNA-Methylierungskontrolle (8 %), Kohäsin-Gene (5 %) und Spleißosom-Komponenten (3 %) – eine Verteilung, die sich gut mit dem oben beschriebenen Zwei-Klassen-Modell aus wachstumsfördernden und differenzierungsblockierenden Veränderungen deckt.

Genetische Risikogruppen im Vergleich (ELAM02-Kohorte, Frankreich)

Günstige molekulare Gruppe

Kernveränderungen: t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1, inv(16)/CBFB-MYH11, NPM1-Mutation, biallelische CEBPA-Mutation

↓

Anteil an der Kohorte: 37 %

↓

3-Jahres-Gesamtüberleben: 92,1 %

Ungünstige molekulare Gruppe

Kernveränderungen: NUP98-Fusionen, WT1-Mutation, RUNX1-Mutation/-Deletion, PHF6-Mutation

↓

Anteil an der Kohorte: 15 %

↓

3-Jahres-Gesamtüberleben: 46,1 %

Zwischen beiden Gruppen liegt eine Differenz von rund 46 Prozentpunkten im 3-Jahres-Überleben (Marceau-Renaut et al. 2018, Frankreich) – ein Beleg dafür, warum die molekulare Diagnostik heute die Therapieplanung stärker bestimmt als das mikroskopische Erscheinungsbild allein. Die verbleibenden rund 27 % der Kohorte, darunter die intermediäre Gruppe mit KMT2A-Rearrangements (21 %), liegen risikomäßig zwischen diesen beiden Extremen.

Innerhalb dieser Risikogruppen gibt es einzelne, besonders stark wirkende Marker. Ein Beispiel ist die Alteration des Transkriptionsfaktor-Gens RUNX1 (nicht zu verwechseln mit der günstigen Fusion RUNX1-RUNX1T1): In der ELAM02-Kohorte fand sie sich bei 8 % der Kinder (29 von 386 Patientinnen und Patienten: 24 Mutationen, 5 Deletionen), gehäuft beim zytologischen Subtyp AML0 und bei normalem Karyotyp, und ging mit einem 5-Jahres-Gesamtüberleben von nur 33,6 % gegenüber 75,7 % bei RUNX1-Wildtyp einher (Lew-Derivry et al., Leukemia 2023) – einer der stärksten isolierten ungünstigen Einzelmarker, die in dieser Kohorte beschrieben wurden. Als zusätzlicher, von der reinen Mutationsanalyse unabhängiger prognostischer Marker wurde in derselben Kohorte die Stammzell-Genexpressionssignatur „LSC17" validiert (Duployez et al., Leukemia 2019).

Pädiatrie-spezifische Besonderheiten

Mehrere genetische Veränderungen kommen praktisch nur bei Kindern vor und spielen in der Erwachsenenhämatologie kaum eine Rolle. Dazu zählen die Translokationen t(1;22)/RBM15::MKL1 (nahezu ausschließlich bei Säuglingen mit AMKL) und t(7;12)/ETV6::HLXB9 sowie die 2025 aus dem St. Jude Children's Research Hospital beschriebenen Hochrisikokategorien CBFA2T3::GLIS2-Fusion, BCL11B-Rearrangements, UBTF-Tandemduplikationen und ETS-Familien-Fusionen (Umeda, Liu, Karol, Klco, Haematologica 2025). Besonders die CBFA2T3::GLIS2-Fusion ist bemerkenswert: Sie entsteht durch eine Verschmelzung zweier Gene auf Chromosom 16 zu einem aberranten Transkriptionsfaktor und tritt vor allem bei Säuglingen mit akuter Megakaryoblastenleukämie auf, die kein Down-Syndrom haben – im Unterschied zur GATA1-getriebenen, deutlich besser behandelbaren Down-Syndrom-assoziierten Form.

Auch die Häufigkeit der KMT2A-Rearrangements unterstreicht diese Altersabhängigkeit: Während sie über die gesamte pädiatrische AML-Population etwa 21–25 % ausmachen, liegt ihr Anteil bei Säuglingen unter zwei Jahren nach der französischen ELAM02-Analyse (Blais et al., HemaSphere 2019, n = 438, davon 103 Säuglinge) bei 55 % gegenüber 11 % bei älteren Kindern. Säuglings-AML unterscheidet sich dieser Untersuchung zufolge auch klinisch deutlich von der AML älterer Kinder, unter anderem durch eine höhere Rate an Haut- und Zentralnervensystem-Beteiligung – Aspekte, die im Kapitel zu Symptomen und Diagnostik dieses Artikels vertieft werden.

Der Sonderfall Down-Syndrom auf molekularer Ebene

Bei Kindern mit Down-Syndrom ist der erste Schritt auf dem Weg zur Leukämie durch die Trisomie 21 selbst bereits vorgegeben. Fetale Blutstammzellen mit der zusätzlichen Kopie von Chromosom 21 erwerben gehäuft somatische, meist im zweiten Exon gelegene Mutationen im Transkriptionsfaktor-Gen GATA1, die zur Bildung eines verkürzten Proteins (GATA1s) führen und die normale Reifung von Megakaryozyten- und Erythrozyten-Vorläuferzellen blockieren (Wechsler, Greene, McDevitt et al., Blood 2003). Dieser Mechanismus liegt sowohl der meist spontan remittierenden transienten abnormen Myelopoese (TAM) als auch der später daraus hervorgehenden manifesten myeloischen Leukämie bei Down-Syndrom (ML-DS, überwiegend vom Megakaryoblasten-Typ) zugrunde. TAM und ML-DS teilen damit dieselbe initiale genetische Läsion, unterscheiden sich aber im klinischen Verlauf und in den zusätzlich hinzukommenden Mutationen, die den Übergang von der meist gutartig verlaufenden TAM zur manifesten Leukämie antreiben – eine Differenzialdiagnose, die eine französische Fallserie aus Rouen (Boumeghar et al. 2024) im Detail beschreibt und die im Kapitel zur Megakaryoblastenleukämie dieses Artikels weiter vertieft wird.

Offene Fragen und Datenlücken

Zu den sehr seltenen morphologischen Sonderformen der akuten Basophilen- und der akuten Eosinophilenleukämie liegt nach übereinstimmender Rechercheeinschätzung aus dem deutsch-, englisch-, französisch- und spanischsprachigen Raum keine belastbare, spezifisch pädiatrische Literatur zu Häufigkeit oder charakteristischer Molekulargenetik vor; publizierte Berichte beschränken sich im Wesentlichen auf einzelne Fallberichte. Beide Formen sind in der aktuellen WHO-Klassifikation nicht als eigenständige genetische Kategorien geführt und nicht mit der prognostisch günstigen FAB-M4Eo-Variante der Core-Binding-Factor-AML (inv(16) mit Eosinophilie) zu verwechseln, die eine gut definierte, deutlich häufigere und günstig verlaufende Entität darstellt. Die jeweiligen Kapitel zur Basophilen- und Eosinophilenleukämie in diesem Artikel benennen diese Datenlücke ausdrücklich, anstatt nicht belegbare Zahlen zu schätzen.

4. Symptome und klinisches Bild

Die AML beginnt bei den meisten Kindern schleichend über Tage bis wenige Wochen und macht sich zunächst kaum durch die Leukämie selbst, sondern durch den Ausfall der normalen Blutbildung im Knochenmark bemerkbar: Die leukämischen Blasten verdrängen die gesunden Vorläuferzellen, sodass rote Blutkörperchen, Blutplättchen und funktionstüchtige weiße Blutkörperchen zunehmend fehlen.

Organinfiltration und subtypspezifische Hinweise

Über die Verdrängung der normalen Blutbildung hinaus können leukämische Zellen in Organe einwandern. Eine Hepatosplenomegalie – eine Vergrößerung von Leber und/oder Milz – kann Eltern gelegentlich zuerst als tastbarer Bauchtumor auffallen; auch Lymphknotenschwellungen kommen vor, sind bei der AML im Vergleich zur akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) jedoch tendenziell weniger ausgeprägt. Knochen- oder Gelenkschmerzen – durch die Ausdehnung des blastenreichen Knochenmarks oder periostale Infiltrate – betreffen nach der deutschen Leitlinie einen relevanten Teil der Kinder und können sich bei Kleinkindern auch als Hinken oder plötzliche Gehverweigerung äußern.

Bestimmte Beschwerdebilder können bereits klinisch auf einzelne Unterformen hinweisen, deren genaue Definition und Häufigkeit in den jeweiligen Kapiteln zu den AML-Unterformen behandelt wird: eine schmerzlose, meist einseitige Hodenschwellung, Hautinfiltrate (sogenannte Chlorome oder myeloische Sarkome, häufig periorbital) sowie eine Gingivahyperplasie – eine Wucherung des Zahnfleisches – treten gehäuft bei monozytären bzw. monoblastischen Subtypen auf. Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle, Erbrechen oder eine Nackensteifigkeit können erste Zeichen einer Beteiligung des zentralen Nervensystems sein.

Säuglinge und ältere Kinder: ein unterschiedliches Bild

Wie stark sich die AML klinisch zeigt, hängt auch vom Alter ab. In der französischen ELAM02-Kohorte (n=438, davon 103 Säuglinge unter 2 Jahren) unterschied sich das klinische Bild bei Säuglingen deutlich von dem älterer Kinder – bei insgesamt vergleichbarem Überleben.

Klinisches Bild: Säuglings-AML vs. AML bei älteren Kindern (ELAM02, Frankreich)

Säuglinge (unter 2 Jahren)

Hautbeteiligung bei 15 %

↓

ZNS-Beteiligung bei 26 %

↓

KMT2A-Rearrangements bei 55 %

Ältere Kinder (ab 2 Jahren)

Hautbeteiligung bei 3 %

↓

ZNS-Beteiligung bei 12 %

↓

KMT2A-Rearrangements bei 11 %

Säuglinge zeigen deutlich häufiger Hautinfiltrate, eine ZNS-Beteiligung und KMT2A-Genumlagerungen als ältere Kinder. Trotzdem war das 5-Jahres-Gesamtüberleben in derselben Kohorte mit 70,4 % (Säuglinge) gegenüber 71,4 % (ältere Kinder) nahezu gleich (p=0,83).

Akute Notfallsituationen bei Erstdiagnose

Eine AML kann bereits bei Diagnosestellung lebensbedrohliche Komplikationen mit sich bringen, die eine sofortige Behandlung noch vor Abschluss der vollständigen Diagnostik erfordern:

• Hyperleukozytose und Leukostase: Bei einer Leukozytenzahl über 100.000/µl verklumpen die unreifen Zellen in kleinen Blutgefäßen und können Lunge und Gehirn schädigen (Leukostase). Anders als bei der ALL führt eine Hyperleukozytose bei der AML überproportional häufig zu einer solchen symptomatischen Leukostase. Unbehandelt liegt die Ein-Wochen-Sterblichkeit bei rund 50 %, bei zusätzlicher Beteiligung mehrerer Organe bei über 90 %.
• Tumorlysesyndrom: Der rasche Zerfall großer Mengen leukämischer Zellen – spontan oder durch Therapiebeginn – kann zu gefährlichen Verschiebungen von Kalium, Phosphat, Harnsäure und Kalzium sowie zu akutem Nierenversagen führen; in einer zitierten Fallserie trat dies bei bis zu 71 % der Kinder mit initialer Hyperleukozytose auf.
• Gerinnungsstörung bei der akuten Promyelozytenleukämie (APL): Die APL gilt als eigenständiger hämatologischer Notfall, da eine disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) mit Hyperfibrinolyse zu Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Blut im Urin, Hauteinblutungen oder starken Menstruationsblutungen führen kann. In einer internationalen pädiatrischen Kohorte von 683 Kindern und Jugendlichen mit genetisch bestätigter APL lag die Frühsterblichkeit trotz moderner Therapie bei 4,7 %; unabhängige Risikofaktoren waren eine hohe Leukozytenzahl bei Diagnose und ausgeprägtes Übergewicht (BMI ab der 95. Perzentile). Eine spanische/portugiesische Arbeitsgruppe beschrieb zudem, dass eine basophile Ausrichtung der Leukämiezellen bei APL besonders schwere Blutungen zu Behandlungsbeginn vorhersagen kann.

5. Diagnostik (Labor, Bildgebung, Knochenmark, Gentests, Klassifikationssysteme)

Basislabor und Bildgebung

Am Anfang steht ein großes Blutbild mit Differenzialblutbild, in dem sich neben den Zytopenien häufig bereits unreife Blasten im peripheren Blut nachweisen lassen – ein erster, meist rascher Hinweis auf eine akute Leukämie, der die weiterführende Diagnostik auslöst. Ergänzend gehören zur Basisdiagnostik nach der deutschen AWMF-Leitlinie 025/031:

• Sonographie des Abdomens (Nachweis/Ausmaß einer Hepatosplenomegalie)
• Röntgen-Thorax
• EKG und Echokardiographie als kardiale Ausgangsuntersuchung vor Beginn einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie
• EEG sowie kranielle Magnetresonanztomographie (MRT) bzw. Computertomographie (CCT)
• gezielte Schnittbildgebung (CT/MRT) bei Verdacht auf extramedulläre Organinfiltrate (Chlorome)

Eine diagnostische Liquorpunktion zum Ausschluss bzw. Nachweis einer ZNS-Beteiligung ist grundsätzlich obligat. Ausnahmen bestehen bei erhöhter Blutungsgefahr – allen voran bei Verdacht auf APL mit gestörter Gerinnung – oder bei ausgeprägter Hyperleukozytose; hier wird die Liquorpunktion zurückgestellt, bis Gerinnung bzw. Zellzahl unter Kontrolle sind.

Knochenmarkuntersuchung: Morphologie und Zytochemie

Zentrales diagnostisches Verfahren bleibt die Knochenmarkpunktion mit Aspirat und Biopsie. Die zytomorphologische Beurteilung des Blastenanteils war lange das entscheidende Diagnosekriterium: Klassisch nach der FAB-Klassifikation musste der Blastenanteil im Knochenmark mindestens 30 % betragen; die WHO-Klassifikation senkte diese Schwelle 2016 auf mindestens 20 % im Knochenmark oder peripheren Blut. Ergänzend wird die klassische Zytochemie eingesetzt: Ein Anteil von mindestens 3 % myeloperoxidase(MPO)-positiver Blasten gilt als klassisches Kriterium zur Abgrenzung gegenüber der lymphoblastischen Leukämie.

Zwei Wege zur AML-Diagnose nach WHO-Klassifikation

Morphologischer Weg

Knochenmarkpunktion, Zytomorphologie

↓

mindestens 20 % Blasten im Knochenmark oder peripheren Blut

↓

Zytochemie: Myeloperoxidase bei ≥3 % der Blasten positiv

↓

Diagnose AML gesichert

Genetischer Weg

Zytogenetik, FISH, Molekulargenetik

↓

Nachweis von t(15;17), t(8;21) oder inv(16)/t(16;16)

↓

Diagnose AML gültig auch bei unter 20 % Blasten

↓

Diagnose AML gesichert

Seit der WHO-Klassifikation 2016 muss der klassische Blasten-Schwellenwert nicht mehr erreicht werden, wenn eine der drei genannten prognostisch günstigen Translokationen zytogenetisch oder molekulargenetisch nachgewiesen wird – der Gennachweis kann den reinen Blastenanteil damit "überstimmen".

Immunphänotypisierung

Die durchflusszytometrische Multicolor-Immunphänotypisierung ist heute unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik. Sie klärt die Zellherkunft anhand von Oberflächen- und intrazellulären Markern (u. a. myeloische Marker wie CD13, CD33, CD117 und MPO; monozytäre Marker wie CD14 und CD64; megakaryozytäre Marker wie CD41 und CD61; bei Verdacht auf erythroide Beteiligung Glykophorin A) und ist besonders zur Abgrenzung zweier morphologisch schwer fassbarer FAB-Unterformen essenziell: der minimal differenzierten AML (FAB M0), bei der die Zytochemie MPO-negativ ausfallen kann, und der Megakaryoblastenleukämie (FAB M7, AMKL), die ohne den Nachweis megakaryozytärer Marker morphologisch leicht übersehen wird.

Zytogenetik und Molekulargenetik

Zytogenetik einschließlich Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) ist bei jedem Kind mit AML obligat. Die deutsche AWMF-Leitlinie definiert dafür ein molekulargenetisches Mindestpanel aus RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA und KMT2A-Veränderungen, ergänzt um FLT3-ITD, WT1, C-KIT, die biallelische CEBPA-Mutation und NPM1.

Wie umfassend eine molekulare Diagnostik heute sein kann, zeigt die französische ELAM02-Studiengruppe: Über ein einziges nationales Referenzlabor (CHU Lille) wurden 385 Kinder mit einem einheitlichen 36-Gen-NGS-Panel plus RT-PCR-Fusionspanel untersucht. 76 % der Patienten hatten mindestens eine nachgewiesene Mutation, bei rund der Hälfte fand sich ein rekurrentes Fusionstranskript. Die Mutationen verteilten sich auf mehrere funktionelle Klassen: Gene des Kinase-Signalwegs (61 %), Transkriptionsfaktoren (16 %), Tumorsuppressoren (14 %), Chromatin-Modifikatoren (9 %), Gene der DNA-Methylierungskontrolle (8 %), Kohäsin-Gene (5 %) und Spleißosom-Gene (3 %).

Über die somatischen (im Tumor erworbenen) Veränderungen hinaus screent die ELAM02-Studiengruppe systematisch auch auf angeborene Keimbahn-Prädispositionen. Bei allen 385 Kindern wurden die Gene CEBPA, ETV6, GATA2, RUNX1 und TP53 untersucht: 52 Kinder (13 %) erfüllten die Kriterien für eine mögliche pathogene Keimbahnvariante (CEBPA bei 17, RUNX1 bei 16, GATA2 bei 12, ETV6 bei 3 und TP53 bei 2 Kindern, hinzu kamen 7 Deletionen). Der tatsächliche Keimbahn-Ursprung ließ sich jedoch nur bei 5 von 38 Patienten mit verfügbaren Remissionsproben sicher bestätigen – ein Beleg dafür, wie schwierig die Abgrenzung zwischen erworbener und angeborener Mutation ohne begleitende außerhämatologische Zeichen sein kann.

Als zusätzlichen molekularen Marker für die minimale Resterkrankung (MRD) nutzt die französische LAME89/91-Kohorte die WT1-Genexpression: Eine hohe WT1-Expression nach Abschluss der Induktionstherapie war prädiktiv für ein hohes Rückfallrisiko. Die ebenfalls in Frankreich entwickelte stammzellassoziierte Genexpressionssignatur "LSC17" wurde in der ELAM02-Kohorte als weiterer, von der klassischen Zytogenetik unabhängiger prognostischer Marker bestätigt. In den USA verknüpft die Children's Oncology Group (COG) Zytogenetik und Molekulargenetik zusätzlich systematisch mit dem frühen Therapieansprechen: Die revidierte COG-Risikostratifizierung (Cooper et al., Blood 2017) bezieht den Nachweis minimaler Resterkrankung per Durchflusszytometrie explizit in die Risikoeinteilung ein.

Klassifikationssysteme

Für die Einordnung des Krankheitsbildes existieren mehrere, aufeinander aufbauende Klassifikationssysteme. Die historische FAB-Klassifikation (M0 bis M7) beschreibt die AML rein morphologisch-zytochemisch und wird ergänzend bis heute verwendet, etwa um Unterformen wie die APL (FAB M3) oder die AMKL (FAB M7) griffig zu benennen. Maßgeblich ist inzwischen die WHO-Klassifikation 2016 (Arber et al., Blood 2016), die zytogenetische, molekulargenetische und morphologische Kriterien kombiniert. International gilt seit 2022 zusätzlich die 5. Auflage der WHO-Klassifikation bzw. die parallel entwickelte International Consensus Classification (ICC) 2022, die AML primär genetisch definieren und Kinder- wie Erwachsenen-AML in denselben Hauptkategorien führen.

Weil dadurch pädiatrietypische genetische Besonderheiten zu kurz kamen, wurde 2023 ein eigener pädiatrischer Zusatzband der WHO-Klassifikation veröffentlicht. Er erfasst zusätzliche, überwiegend im Kindesalter auftretende genetische Subtypen, darunter NUP98-Rearrangements, ETV6-Rearrangements, die KAT6A::CREBBP-Fusion und die CBFA2T3::GLIS2-Fusion. Eine aktuelle Arbeit des St. Jude Children's Research Hospital (Umeda, Klco et al., Haematologica 2025) beschreibt darauf aufbauend vier neu abgegrenzte pädiatrische Hochrisiko-Subgruppen: die CBFA2T3::GLIS2-Fusion (typisch bei nicht Down-Syndrom-assoziierter AMKL im Säuglingsalter), BCL11B-Rearrangements, UBTF-Tandemduplikationen sowie Fusionen aus der ETS-Transkriptionsfaktor-Familie.

6. Akute Promyelozytenleukämie (APL, FAB M3)

Die folgenden sieben Kapitel vertiefen der Reihe nach jene AML-Unterformen, die in der einleitenden FAB-Übersicht (Kapitel Krankheitsbild und Definition) als eigenständig zu behandelnde Formen angekündigt wurden – von der therapeutisch besonders gut verstandenen Promyelozytenleukämie bis zu den beiden extrem seltenen Sonderformen, zu denen kaum pädiatriespezifische Daten vorliegen. Den Auftakt macht die FAB-Kategorie M3.

Die akute Promyelozytenleukämie (APL, in der FAB-Klassifikation als M3 geführt) nimmt unter den myeloischen Leukämien des Kindesalters eine biologische und therapeutische Sonderstellung ein. Ursächlich ist praktisch immer die balancierte Translokation t(15;17)(q22;q21), die zur Fusion der Gene PML und RARA führt. Das dadurch entstehende Fusionsprotein PML-RARA blockiert die Ausreifung der Promyelozyten auf einer bestimmten Reifestufe und macht die Zellen gleichzeitig empfindlich für eine gezielte, nicht-klassisch-chemotherapeutische Behandlung mit All-trans-Retinsäure (ATRA) – die Grundlage der im Therapiekapitel beschriebenen Sonderbehandlung. Nach Angaben von Orphanet lässt sich die PML-RARA-Fusion bei 93 bis 95 % aller APL-Fälle nachweisen; bei den übrigen Fällen liegen seltene Variante-Translokationen vor, etwa t(11;17) mit Beteiligung des Gens PLZF, die mit einem schlechteren Ansprechen auf ATRA einhergehen können. Wie häufig diese seltenen APL-Varianten im Kindesalter konkret vorkommen, ist in der verfügbaren pädiatrischen Literatur nicht beziffert.

Morphologisch fallen bei der klassischen, hypergranulären Form der APL Promyelozyten mit dicht gepackten, groben Granula auf. Charakteristisch – wenn auch nicht bei jedem Kind nachweisbar – sind sogenannte Auer-Stäbchen-Bündel (mehrere übereinandergelagerte Auer-Stäbchen in einer Zelle), die als klassischer mikroskopischer Hinweis auf die APL gelten. Daneben existiert eine mikrogranuläre bzw. hypogranuläre Variante (M3v), bei der die Granula lichtmikroskopisch kaum sichtbar sind und die Zellen leicht mit monozytären Blasten verwechselt werden können; diese Variante geht in der internationalen Literatur gehäuft mit einer sehr hohen Leukozytenzahl bei Diagnose einher. Wegen dieser Verwechslungsgefahr ist – wie im Diagnostikkapitel beschrieben – die Immunphänotypisierung ergänzend zur Zytomorphologie und dem raschen molekularen Nachweis der PML-RARA-Fusion unverzichtbar. Weil der Nachweis dieser Translokation die Diagnose nach der WHO-Klassifikation unabhängig vom eigentlichen Blastenanteil sichert (siehe Kapitel Krankheitsbild und Definition), kann eine APL im Prinzip auch dann diagnostiziert werden, wenn der klassische Blastenschwellenwert formal nicht erreicht wird.

Wie gut sich diese Zahlen auf die pädiatrische Praxis übertragen lassen, zeigt die Kinderkohorte des europäischen APL93-Protokolls besonders anschaulich: Von den insgesamt 576 in diese Studie eingeschlossenen Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen waren 31 Kinder und Jugendliche. In dieser Teilgruppe wurde eine Komplettremission bei 97 % erreicht, das 5-Jahres-ereignisfreie Überleben lag bei 71 % und das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei 90 % (de Botton et al., Journal of Clinical Oncology 2004) – Werte, die die im Prognosekapitel genannte, insgesamt sehr günstige Heilungsaussicht der kindlichen APL auf Ebene einer einzelnen, gut dokumentierten Studienkohorte bestätigen.

Für die Behandlung mit Arsentrioxid ist außerdem eine spezifische, in den APL-Protokollen fest verankerte Überwachung erforderlich: Der Wirkstoff kann die elektrische Erregungsleitung des Herzens beeinflussen und zu einer Verlängerung der sogenannten QT-Zeit im Elektrokardiogramm führen, die unbehandelt zu gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen kann. Kinder unter Arsentrioxid-Therapie erhalten deshalb regelmäßige EKG-Kontrollen sowie eine engmaschige Überwachung der Elektrolytwerte (insbesondere Kalium und Magnesium), da ein Ungleichgewicht dieser Werte das Risiko einer solchen Rhythmusstörung zusätzlich erhöht – eine Überwachungsmaßnahme, die über die im Diagnostikkapitel beschriebene kardiale Basisdiagnostik vor Therapiebeginn hinausgeht und speziell auf diese Wirkstoffklasse zugeschnitten ist.

Diese Zahlen verdeutlichen ein für die APL typisches Spannungsfeld: Die Erkrankung erreicht heute die höchste langfristige Heilungsrate aller AML-Unterformen im Kindesalter, birgt aber gleichzeitig in den ersten Tagen nach Diagnosestellung das höchste unmittelbare Sterberisiko unter allen AML-Formen – bedingt durch die im Kapitel Symptome und klinisches Bild sowie im Kapitel Komplikationen ausführlich beschriebene Blutungsneigung infolge einer disseminierten intravasalen Gerinnung. Vor der Einführung von ATRA in die pädiatrische Behandlung in den 1990er-Jahren galt die APL Berichten zufolge als eine der AML-Unterformen mit der ungünstigsten Frühprognose; die Einführung der Differenzierungstherapie kehrte dieses Verhältnis grundlegend um, sodass die APL heute – bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn – zur am besten behandelbaren AML-Unterform zählt.

Die Häufigkeit der APL unter allen pädiatrischen AML-Fällen unterliegt zudem einer auffälligen geografischen und ethnischen Variation, die im Epidemiologiekapitel dieses Artikels ausführlich dargestellt wird: Während der Anteil in Europa bei rund 10 % liegt, ist er bei Kindern mit lateinamerikanischer/hispanischer Abstammung deutlich erhöht – in einer Kohorte aus Mexiko-Stadt betraf dies gut ein Viertel aller kindlichen AML-Fälle. Klinisch ist die APL, wie im Kapitel zu Symptomen und Notfallsituationen beschrieben, vor allem durch dieses hohe Blutungsrisiko geprägt – der Grund, warum bei klinischem Verdacht die ATRA-Gabe nicht auf die genetische Bestätigung warten darf. Die Therapie folgt einem risikoadaptierten ATRA-Arsentrioxid-Schema (Standardrisiko bei Leukozyten unter 10.000/µl ausschließlich ATRA plus Arsentrioxid, Hochrisiko mit zusätzlicher Chemotherapie), das im Therapiekapitel im Detail beschrieben wird.

Das im Komplikationskapitel erwähnte Differenzierungssyndrom lässt sich mechanistisch aus genau diesem Wirkprinzip erklären: ATRA und Arsentrioxid regen die bösartigen Promyelozyten gezielt zur Ausreifung an, wobei massenhaft Zytokine freigesetzt werden können, die zu Flüssigkeitseinlagerungen, Lungeninfiltraten und Atemnot führen. Dieses Risiko ist also kein Zeichen eines Therapieversagens, sondern eine unmittelbare Folge des angestrebten Wirkmechanismus und wird deshalb in den ersten Behandlungswochen besonders engmaschig überwacht.

Eine im Kapitel zu den Notfallsituationen erwähnte Beobachtung verdient hier eine genauere Einordnung: Eine spanisch-portugiesische Arbeitsgruppe (Matarraz et al., Modern Pathology 2018) beschrieb, dass eine basophile Ausrichtung der Leukämiezellen – nachweisbar über bestimmte Oberflächenmarker in der Durchflusszytometrie – bei APL besonders schwere Blutungskomplikationen zu Behandlungsbeginn vorhersagen kann. Dies ist kein Hinweis auf eine eigenständige „Basophilenleukämie" (siehe das entsprechende, separate Kapitel weiter unten in diesem Artikel), sondern eine Beobachtung innerhalb der APL selbst, die zeigt, wie fein abgestuft die Biologie einzelner AML-Unterformen inzwischen verstanden wird.

Wegen der beschriebenen Blutungsgefahr in den ersten Behandlungstagen halten viele kinderonkologische Zentren für den Verdachtsfall einen beschleunigten diagnostischen Ablauf vor: Die Zytomorphologie liefert häufig noch am Tag der Knochenmarkpunktion einen ersten Verdachtshinweis, während die molekulare Bestätigung der PML-RARA-Fusion per FISH oder RT-PCR – anders als das vollständige, im Diagnostikkapitel beschriebene molekulargenetische Panel – gezielt vorgezogen und oft innerhalb von ein bis zwei Tagen verfügbar gemacht wird. Diese Beschleunigung ändert nichts an der Empfehlung des europäischen APL93-Protokolls, mit ATRA bereits vor Vorliegen dieses Befundes zu beginnen, sobald der klinische und zytomorphologische Verdacht besteht; sie verkürzt aber die Zeit, in der die Diagnose noch unsicher ist, und erlaubt eine frühzeitige Anpassung der Chemotherapie-Komponente je nach Risikogruppe.

Internationale Konsensempfehlungen zur APL-Behandlung, federführend erarbeitet von der spanischen PETHEMA-Gruppe um Miguel Ángel Sanz (Sanz et al., Blood 2009, aktualisiert 2019, im Auftrag des European LeukemiaNet), bilden bis heute eine wichtige internationale Referenz, auf der auch die im Therapiekapitel beschriebenen länderspezifischen pädiatrischen Protokolle mit aufbauen. Dass ausgerechnet eine spanische Arbeitsgruppe hier international federführend ist, passt zu der im Epidemiologie- und im Länderkapitel beschriebenen besonderen Bedeutung der APL im spanischsprachigen und lateinamerikanischen Raum, wo diese Unterform überdurchschnittlich häufig auftritt.

7. Akute myelomonozytäre Leukämie (AMML, FAB M4)

Die akute myelomonozytäre Leukämie (AMML, FAB-Kategorie M4) ist durch eine gemischte Differenzierung der leukämischen Blasten gekennzeichnet: Sowohl granulozytäre als auch monozytäre Reifungsmerkmale lassen sich in derselben Blastenpopulation nachweisen, klassisch definiert über einen Anteil von jeweils mindestens 20 % granulozytär bzw. monozytär differenzierter Zellen an allen Blasten. In der Zytochemie zeigt sich entsprechend häufig eine doppelte Positivität für die myeloische Myeloperoxidase und monozytäre Esterasen; durchflusszytometrisch lassen sich sowohl myeloische Marker (u. a. CD13, CD33) als auch monozytäre Marker (u. a. CD14, CD64) nachweisen – dieselben Marker, die im Diagnostikkapitel bereits als Grundlage der modernen Immunphänotypisierung beschrieben wurden.

Eine prognostisch besonders wichtige Untergruppe ist die Variante M4Eo, bei der im Knochenmark abnorm große, basophil granulierte Eosinophilenvorstufen auffallen (klassisch definiert über einen Anteil solcher abnormen Eosinophilen von mindestens 5 % der kernhaltigen Knochenmarkzellen). Diese morphologische Besonderheit ist eng mit der Inversion inv(16)(p13.1q22) bzw. der Translokation t(16;16) und dem daraus entstehenden Fusionsgen CBFB-MYH11 assoziiert – einer der beiden namensgebenden Veränderungen der „Core-Binding-Factor"-AML (CBF-AML), die im Kapitel zur Molekulargenetik als prognostisch günstige Gruppe beschrieben wird. Wichtig zur Einordnung: Diese Eosinophilie im Rahmen der M4Eo-Variante ist nicht mit der im Kapitel zur akuten Eosinophilenleukämie beschriebenen, davon zu unterscheidenden extremen Rarität einer eigenständigen eosinophilen Leukämie zu verwechseln – M4Eo ist eine gut definierte, deutlich häufigere und prognostisch günstige Entität.

Anders als die reine FAB-Morphologie vermuten lässt, wird der klinische Verlauf einer AMML heute in erster Linie durch die zugrunde liegende Genetik bestimmt und nicht durch die morphologische FAB-Kategorie selbst: Eine AMML mit inv(16)/CBFB-MYH11 folgt dem günstigen Verlauf der CBF-AML-Gruppe, während eine AMML ohne eine solche günstige Aberration prognostisch der übrigen, genetisch uneinheitlichen AML-Population entspricht. Zu einer gesonderten, von der Zytogenetik unabhängigen pädiatrischen Häufigkeits- oder Überlebensstatistik allein für die morphologische FAB-Kategorie M4 insgesamt ließ sich in der recherchierten Literatur keine belastbare, eigenständige Zahl finden – ein weiterer Beleg dafür, warum die WHO-Klassifikation die Morphologie inzwischen der Genetik nachordnet (siehe Kapitel Krankheitsbild und Definition).

Klinisch treten bei der AMML durch den monozytären Zellanteil gehäuft die im Symptomkapitel beschriebenen Organinfiltrationen auf, insbesondere eine Gingivahyperplasie sowie Haut- und Weichteilinfiltrate; auch eine Beteiligung des zentralen Nervensystems wird bei monozytär mitgeprägten AML-Formen häufiger beobachtet als bei rein granulozytären Unterformen. In der klinischen Praxis ist die Abgrenzung der AMML von der im folgenden Kapitel beschriebenen rein monozytären AML (FAB M5) nicht immer eindeutig, da beide Formen ein fließendes Spektrum monozytärer Differenzierung bilden; die genaue prozentuale Aufschlüsselung der granulozytären und monozytären Zellanteile im Knochenmarkausstrich sowie die ergänzende Immunphänotypisierung entscheiden über die exakte FAB-Zuordnung. Für die Behandlungsplanung ist diese Unterscheidung heute allerdings von untergeordneter Bedeutung, da die therapieentscheidende Risikoeinstufung über die Zytogenetik und Molekulargenetik erfolgt und nicht über die morphologische FAB-Feineinteilung.

Ein diagnostischer Stolperstein, der bei allen monozytär mitgeprägten AML-Formen zu beachten ist, betrifft die Interpretation der monozytären Oberflächenmarker: Insbesondere CD64 kann auch bei schweren bakteriellen Infektionen und einer dadurch bedingten reaktiven Monozytose vorübergehend verstärkt exprimiert werden. Erst die Zusammenschau aus Blastenmorphologie, dem vollständigen Immunphänotypisierungs-Panel und dem klinischen Gesamtbild – nicht ein einzelner auffälliger Marker allein – erlaubt die sichere Unterscheidung zwischen einer echten AMML und einer reaktiven Veränderung im Rahmen einer Infektion.

8. Akute monoblastische und monozytäre Leukämie (FAB M5a/M5b)

Die FAB-Klassifikation unterscheidet innerhalb der monozytären AML-Formen zwei Untergruppen: die akute monoblastische Leukämie (M5a), bei der die Blasten überwiegend aus unreifen Monoblasten bestehen, und die akute monozytäre Leukämie (M5b), bei der bereits stärker ausgereifte Promonozyten und Monozyten überwiegen (klassisch abgegrenzt über einen Anteil von Promonozyten und Monozyten von mindestens 80 % der monozytären Zellkomponente bei M5b). Beide Formen zeigen zytochemisch eine positive Reaktion für unspezifische Esterasen und sind durchflusszytometrisch durch die monozytären Oberflächenmarker CD11b, CD14, CD64 und CD4 sowie den Nachweis von Lysozym gekennzeichnet – eine Kombination, die zur Abgrenzung gegenüber anderen AML-Unterformen und gegenüber einer reaktiven Monozytose herangezogen wird.

Molekulargenetisch sind monozytär differenzierte AML-Formen überproportional häufig mit Rearrangements des Gens KMT2A (früher MLL, Genort 11q23) assoziiert – derselben Veränderung, die im Kapitel zur Molekulargenetik als besonders charakteristisch für die Säuglings-AML beschrieben wird. Diese Überschneidung erklärt zum Teil, warum Säuglinge mit AML in der klinischen Praxis gehäuft eine monozytäre Morphologie zeigen.

Klinisch ist die monozytäre AML für eine besonders ausgeprägte Neigung zur Organinfiltration bekannt, die bereits im Symptomkapitel beschrieben wurde: Eine Gingivahyperplasie (Wucherung des Zahnfleisches durch Blasteninfiltration), Hautinfiltrate (Leukemia cutis) sowie eine Beteiligung des zentralen Nervensystems treten bei monoblastischen und monozytären Unterformen deutlich häufiger auf als bei anderen AML-Formen. Auch eine ausgeprägte Hyperleukozytose mit entsprechend erhöhtem Leukostase-Risiko (siehe Kapitel Symptome und klinisches Bild) wird bei dieser Unterform vergleichsweise häufig beobachtet. Wegen der bei monozytären Formen häufigeren Beteiligung des zentralen Nervensystems kommt der im Diagnostikkapitel beschriebenen obligaten Liquorpunktion zum ZNS-Staging bei dieser Unterform eine besonders wichtige Rolle zu, auch wenn sie – wie dort beschrieben – bei Blutungsgefahr oder ausgeprägter Hyperleukozytose vorübergehend zurückgestellt werden muss.

Differentialdiagnostisch kann die akute monoblastische Leukämie gelegentlich Schwierigkeiten bereiten, weil sehr unreife Monoblasten unter dem Mikroskop einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) ähneln können. Die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung mit dem oben genannten monozytären Markerprofil sowie die zytochemische Esterasefärbung sind in solchen Fällen entscheidend, um beide Erkrankungen sicher zu unterscheiden – eine Verwechslung hätte unmittelbare Konsequenzen für die Wahl des Behandlungsprotokolls, da sich AML- und ALL-Therapien grundlegend unterscheiden.

Eine der im Kapitel zur Molekulargenetik beschriebenen Keimbahn-Prädispositionen ist von besonderer Relevanz gerade für monozytär geprägte AML-Formen: Keimbahnmutationen im Transkriptionsfaktor-Gen GATA2 sind in der Fachliteratur klassischerweise mit einer chronischen Verminderung der Monozytenzahl (Monozytopenie) sowie einer erhöhten Anfälligkeit für myeloische Neoplasien mit monozytärer Beteiligung assoziiert. In der französischen ELAM02-Kohorte fand sich eine mögliche pathogene GATA2-Keimbahnvariante bei 12 von 385 systematisch untersuchten Kindern (siehe Kapitel Molekulargenetik) – ein Hinweis darauf, dass bei ungewöhnlichen oder familiär gehäuften monozytären AML-Fällen auch an eine zugrunde liegende genetische Prädisposition gedacht werden sollte.

Ein weiterer klinisch relevanter Aspekt betrifft das Infektionsrisiko: Obwohl bei der monozytären AML die Gesamtzahl weißer Blutkörperchen mitunter sogar erhöht sein kann, sind die zirkulierenden leukämischen Monozyten funktionell nicht in der Lage, Krankheitserreger wirksam zu bekämpfen. Kinder mit dieser Unterform können deshalb trotz augenscheinlich hoher Zellzahlen im Blutbild ein ähnlich hohes Infektionsrisiko tragen wie Kinder mit einer echten Neutropenie – ein Umstand, der bei der Beurteilung des Blutbildes berücksichtigt werden muss und zeigt, dass eine hohe Zellzahl allein nichts über die tatsächliche Abwehrfähigkeit aussagt. Zu einer gesonderten, spezifisch für die pädiatrische FAB-Kategorie M5 berichteten Inzidenz- oder Überlebensstatistik ließ sich in der zugänglichen, für diesen Artikel ausgewerteten Fachliteratur keine eigenständige, von der zugrunde liegenden Genetik unabhängige Zahl finden; wie bei der AMML (voriges Kapitel) wird der individuelle Verlauf heute maßgeblich durch die begleitende Zytogenetik und Molekulargenetik bestimmt, nicht durch die morphologische FAB-Einordnung allein.

Die ausgeprägte Neigung monozytär differenzierter Leukämiezellen zur Organinfiltration lässt sich physiologisch erklären: Gesunde Monozyten sind darauf spezialisiert, aus dem Blut in Gewebe einzuwandern und sich dort in gewebeständige Makrophagen umzuwandeln – eine Eigenschaft, die auch die leukämischen Vorläuferzellen bei der monoblastischen und monozytären AML beibehalten. Dieses „Tissue-Homing" erklärt, warum gerade diese Unterformen bevorzugt in Zahnfleisch, Haut und Zentralnervensystem infiltrieren, während rein granulozytär geprägte AML-Formen seltener in dieser Weise in Gewebe einwandern.

9. Akute Erythroleukämie (FAB M6)

Die akute Erythroleukämie (FAB M6) ist durch eine überwiegend erythroide Differenzierung der leukämischen Zellpopulation gekennzeichnet und gilt als eine der seltensten AML-Unterformen im Kindesalter. Die klassische FAB-Definition verlangte einen Anteil unreifer Erythrozytenvorläufer von mindestens 50 % aller kernhaltigen Knochenmarkzellen bei gleichzeitig mindestens 20 % Myeloblasten unter den verbleibenden, nicht-erythroiden Zellen. Die WHO-Klassifikation hat diese Kategorie 2016 grundlegend neu gefasst (Arber et al., Blood 2016, siehe Kapitel Diagnostik): Fälle mit einem Blastenanteil unter 20 % unter den nicht-erythroiden Zellen werden seither meist nicht mehr als AML, sondern als myelodysplastisches Syndrom eingeordnet; als eigenständige AML-Entität verbleibt im Wesentlichen die „reine erythroide Leukämie" mit einem Anteil unreifer erythroider Vorläufer von mindestens 80 % aller Knochenmarkzellen.

Klinisch kann eine akute Erythroleukämie durch eine besonders ausgeprägte, oft makrozytäre Blutarmut auffallen, die das übliche, im Kapitel Symptome und klinisches Bild beschriebene Beschwerdebild der Knochenmarkinsuffizienz verstärken kann. Da erythroide Vorläuferzellen im peripheren Blutausstrich nicht immer eindeutig als Blasten erkennbar sind, kommt der Knochenmarkuntersuchung mit gezielter immunphänotypischer Abgrenzung – etwa über den erythroiden Marker Glykophorin A, der bereits im Diagnostikkapitel als Bestandteil der Standarddiagnostik bei Verdacht auf erythroide Beteiligung beschrieben wurde – hier eine besonders wichtige Rolle zu.

Zur Häufigkeit, charakteristischen Molekulargenetik oder zum Überleben speziell bei Kindern mit akuter Erythroleukämie ließ sich in der für diesen Artikel ausgewerteten deutsch-, englisch-, französisch- und spanischsprachigen Fachliteratur keine belastbare, spezifisch pädiatrische Kohortenstudie identifizieren – vereinzelte Kasuistiken liegen vor, erlauben aber keine verallgemeinerbaren Aussagen zu Inzidenz oder Prognose im Kindesalter. Diese Datenlücke wird hier bewusst benannt, anstatt mit geschätzten Zahlen aus der überwiegend erwachsenenmedizinischen Literatur gefüllt zu werden, in der die Erythroleukämie traditionell mit einer ungünstigen Prognose assoziiert ist und häufiger als sekundäre Form nach vorausgegangener Chemotherapie oder auf dem Boden eines myelodysplastischen Syndroms auftritt – ein Entstehungsweg, der im Kindesalter naturgemäß seltener vorkommt als bei Erwachsenen, da Kinder seltener bereits eine vorausgegangene Krebstherapie oder ein Alters-assoziiertes myelodysplastisches Syndrom haben.

Die dünne pädiatrische Datenlage zur akuten Erythroleukämie erklärt sich auch aus der beschriebenen WHO-Neufassung selbst: Ein Teil der Fälle, die nach der alten FAB-Definition noch als M6 gegolten hätten, wird nach den aktuellen, strengeren Kriterien gar nicht mehr als eigenständige AML-Kategorie geführt, sondern anderen Diagnosen zugeordnet. Dadurch ist die Kategorie in den vergangenen Jahren nicht nur klinisch selten, sondern auch statistisch zunehmend schwerer von benachbarten Krankheitsbildern abzugrenzen – ein Umstand, der zusätzlich erklärt, warum belastbare, aktuelle pädiatrische Fallzahlen fehlen.

Eine weitere diagnostische Herausforderung besteht darin, dass eine ausgeprägte erythroide Dysplasie im Knochenmark bei Kindern nicht nur bei der akuten Erythroleukämie, sondern auch bei seltenen angeborenen Störungen der roten Blutbildung (kongenitale dyserythropoetische Anämien) sowie bei bestimmten Vitaminmangelzuständen auftreten kann. Diese gutartigen Differenzialdiagnosen müssen vor der Diagnosestellung einer akuten Erythroleukämie sorgfältig ausgeschlossen werden – ein weiterer Grund, warum bei jedem Verdacht auf diese seltene Unterform die vollständige, im Diagnostikkapitel beschriebene Stufendiagnostik durchlaufen werden sollte, statt sich allein auf das mikroskopische Bild zu verlassen.

In der erwachsenenmedizinischen Literatur, in der die akute Erythroleukämie insgesamt besser untersucht ist als im Kindesalter, gilt die Erkrankung traditionell als besonders therapieresistent, unter anderem weil sie überproportional häufig mit ungünstigen zytogenetischen Veränderungen wie einem komplexen Karyotyp oder Veränderungen des Tumorsuppressor-Gens TP53 assoziiert ist – denselben Hochrisikomerkmalen, die im Kapitel zur Molekulargenetik allgemein als prognostisch ungünstig beschrieben werden. Ob sich diese bei Erwachsenen beobachtete Assoziation in gleicher Weise auf die sehr kleine Gruppe betroffener Kinder übertragen lässt, ist mangels eigener pädiatrischer Kohortendaten offen und sollte nicht unkritisch unterstellt werden.

10. Akute Megakaryoblastenleukämie (AMKL, FAB M7)

Die akute Megakaryoblastenleukämie (AMKL, FAB-Kategorie M7) entsteht aus Vorläuferzellen der megakaryozytären Zellreihe, aus der normalerweise die Blutplättchen bildenden Megakaryozyten hervorgehen. Weil die Blasten morphologisch leicht mit anderen undifferenzierten Leukämieformen verwechselt werden können, ist der immunphänotypische Nachweis megakaryozytärer Oberflächenmarker wie CD41 und CD61 – bereits im Diagnostikkapitel als essenziell beschrieben – für eine zuverlässige Diagnose unverzichtbar.

Eine praktische diagnostische Besonderheit der AMKL betrifft die Knochenmarkpunktion selbst: Megakaryozyten und ihre Vorläufer setzen Wachstumsfaktoren frei, die im betroffenen Knochenmark häufig zu einer begleitenden Markfibrose führen. Dies kann die Gewinnung eines auswertbaren Knochenmarkaspirats erschweren (in der klinischen Praxis gelegentlich als „trockene Punktion" bezeichnet) und macht eine ergänzende Knochenmarkbiopsie – die im Diagnostikkapitel ohnehin als Standardverfahren neben dem Aspirat beschrieben wird – bei Verdacht auf AMKL besonders wichtig. Die begleitende Markfibrose sowie eine mögliche extramedulläre Blutbildung können zudem zu einer tastbaren Milzvergrößerung beitragen, wie sie allgemein im Symptomkapitel beschrieben wird.

Die AMKL ist zugleich die AML-Unterform mit der stärksten bekannten Verbindung zu einer angeborenen Grunderkrankung: Wie im Epidemiologie- und im Molekulargenetikkapitel ausführlich dargestellt, haben Kinder mit Down-Syndrom (Trisomie 21) ein um rund das 500-fache erhöhtes Risiko, an einer AMKL zu erkranken. Bei diesen Kindern ist praktisch immer eine erworbene, verkürzende Mutation im Transkriptionsfaktor-Gen GATA1 (resultierend in einem verkürzten Protein, GATA1s) das zentrale initiierende Ereignis – sowohl bei der meist spontan remittierenden transienten abnormen Myelopoese (TAM) als auch bei der daraus in einem Teil der Fälle hervorgehenden manifesten Down-Syndrom-assoziierten myeloischen Leukämie (ML-DS). Wichtig für die Einordnung ist, dass „spontan remittierend" nicht gleichbedeutend mit „ungefährlich" ist: Auch wenn sich die Blutwerte bei der TAM meist von selbst normalisieren, kann die Erkrankung in der Neugeborenenphase vorübergehend zu einer ausgeprägten Leberfunktionsstörung mit Leberfibrose führen, die in Einzelfällen schwer verlaufen kann – ein Grund, warum betroffene Neugeborene auch bei erwarteter spontaner Rückbildung engmaschig überwacht werden. Bei Kindern ohne Down-Syndrom liegt der AMKL dagegen eine andere Molekularbiologie zugrunde: Insbesondere bei Säuglingen findet sich gehäuft die Translokation t(1;22)/RBM15::MKL1 oder die 2025 näher charakterisierte Fusion CBFA2T3::GLIS2 (Umeda, Klco et al., Haematologica 2025) – beide sind im Kapitel zur Molekulargenetik bereits als pädiatrie-spezifische Hochrisikomarker beschrieben.

AMKL bei Down-Syndrom (ML-DS) im Vergleich zu AMKL ohne Down-Syndrom

ML-DS (Down-Syndrom-assoziiert)

Initiierendes Ereignis: erworbene GATA1-Mutation (GATA1s) auf dem Boden der Trisomie 21

↓

Typischer Verlauf: häufig vorausgehende transiente abnorme Myelopoese (TAM) in den ersten Lebenswochen

↓

Therapie: dosisreduzierte ML-DS-Protokolle wegen erhöhter Chemotherapie-Empfindlichkeit

↓

Prognose: insgesamt günstiger als AML ohne Down-Syndrom

AMKL ohne Down-Syndrom

Initiierendes Ereignis: u. a. CBFA2T3::GLIS2-Fusion oder t(1;22)/RBM15::MKL1, v. a. bei Säuglingen

↓

Typischer Verlauf: keine vorausgehende TAM-Phase, oft rasch progredient

↓

Therapie: Standard- bzw. hochintensive AML-Therapie ohne Dosisreduktion

↓

Prognose: 5-Jahres-Gesamtüberleben 54 % gegenüber 73 % bei anderen AML-Unterformen (ELAM02-Kohorte, Teyssier et al. 2017)

Obwohl beide Formen morphologisch derselben FAB-Kategorie M7 zugeordnet werden, handelt es sich biologisch um zwei grundverschiedene Erkrankungen mit gegensätzlicher Prognoserichtung: Das Down-Syndrom verschlechtert hier nicht die Prognose, sondern kennzeichnet im Gegenteil die besser behandelbare Untergruppe der AMKL.

Diese Gegensätzlichkeit ist bemerkenswert, weil das Down-Syndrom in anderen medizinischen Zusammenhängen häufig mit einer erhöhten Komplikationsrate assoziiert ist – bei der AMKL verhält es sich umgekehrt: Die Grunderkrankung markiert hier die prognostisch günstigere, nicht die ungünstigere Verlaufsform. Auch bei Kindern ohne Down-Syndrom erreichte die AMKL in der französischen ELAM02-Kohorte trotz einer hohen Ansprechrate auf die Induktionstherapie ein deutlich niedrigeres Langzeitüberleben als andere AML-Unterformen (Teyssier et al., Pediatric Hematology and Oncology 2017) – ein Hinweis darauf, dass ein gutes initiales Ansprechen allein noch keine verlässliche Prognose für den weiteren Verlauf erlaubt.

Die im FAQ-Kapitel bereits erwähnten internationalen Konsensempfehlungen von 2025/2026 (Zwaan, Tasian, Aplenc et al., Blood 2026) widmen sich unter anderem gezielt seltenen biologischen Subtypen wie der Down-Syndrom-assoziierten AMKL und sollen die bislang uneinheitliche Handhabung dieser besonderen Patientengruppe zwischen den verschiedenen nationalen Studienprotokollen international stärker angleichen.

11. Akute Basophilenleukämie

Basophile Granulozyten sind normalerweise die seltenste Untergruppe der weißen Blutkörperchen und an allergischen sowie entzündlichen Reaktionen beteiligt. Eine vorübergehend erhöhte Basophilenzahl im Blutbild hat in aller Regel harmlose, reaktive Ursachen (etwa Infektionen oder allergische Prozesse) und ist nicht mit der hier beschriebenen, äußerst seltenen klonalen akuten Basophilenleukämie zu verwechseln, bei der es sich um eine bösartige Neubildung unreifer basophiler Vorläuferzellen handelt.

Die akute Basophilenleukämie ist eine außerordentlich seltene, in der aktuellen WHO-Klassifikation nicht als eigenständige genetische Kategorie geführte Sonderform der AML. Wie bereits im Kapitel zur Molekulargenetik dargelegt, ließ sich zu dieser Form in der für diesen Artikel ausgewerteten deutsch-, englisch-, französisch- und spanischsprachigen Fachliteratur keine belastbare, spezifisch pädiatrische Kohortenstudie zu Häufigkeit, charakteristischer Molekulargenetik oder Überleben finden; publizierte Berichte beschränken sich im Wesentlichen auf einzelne Fallberichte. Aus diesem Grund werden hier bewusst keine Häufigkeits- oder Überlebenszahlen genannt.

Diagnostisch ist die Abgrenzung basophiler Blasten von anderen unreifen myeloischen Zellen anspruchsvoll, da Basophile nur wenige spezifische, breit verfügbare immunphänotypische Marker besitzen und morphologisch leicht mit anderen granulierten Zellformen verwechselt werden können. Eine in diesem Zusammenhang relevante, im Kapitel zur Promyelozytenleukämie bereits erwähnte Beobachtung stammt von einer spanisch-portugiesischen Arbeitsgruppe (Matarraz et al., Modern Pathology 2018): Bei der akuten Promyelozytenleukämie sagte eine basophile Ausrichtung der Leukämiezellen besonders schwere Blutungskomplikationen zu Behandlungsbeginn voraus. Dieser Befund betrifft jedoch eine basophile Linienfestlegung innerhalb der APL und ist nicht mit einer eigenständigen akuten Basophilenleukämie gleichzusetzen – eine wichtige Unterscheidung, um Verwechslungen zwischen beiden Konzepten zu vermeiden.

Eltern, deren Kind mit dem seltenen Verdacht auf eine akute Basophilenleukämie konfrontiert ist, sollten wissen, dass die grundlegenden diagnostischen und therapeutischen Prinzipien der übrigen AML – Knochenmarkpunktion mit Immunphänotypisierung, Zytogenetik und Molekulargenetik sowie eine risikoadaptierte Polychemotherapie (siehe Kapitel Diagnostik und Therapie) – auch hier zur Anwendung kommen, da spezifisch auf diese Unterform zugeschnittene Protokolle mangels ausreichender Fallzahlen nicht existieren. Eine Anbindung an ein kinderonkologisches Referenzzentrum mit Erfahrung in seltenen Leukämie-Unterformen ist bei einem derart ungewöhnlichen Befund besonders wichtig.

Zur Einordnung ist außerdem hilfreich zu wissen, dass eine ausgeprägte Basophilie im Blutbild bei Kindern und Erwachsenen weit häufiger im Rahmen anderer myeloischer Erkrankungen auftritt als im Rahmen der hier beschriebenen eigenständigen akuten Basophilenleukämie – etwa bei der im Kindesalter ebenfalls sehr seltenen chronischen myeloischen Leukämie, bei der eine zunehmende Basophilie ein bekanntes Zeichen des Krankheitsfortschritts sein kann. Die akute Basophilenleukämie im engeren, hier beschriebenen Sinn bleibt davon unabhängig eine eigenständige, extrem seltene Diagnose.

12. Akute Eosinophilenleukämie

Eosinophile Granulozyten sind normalerweise an der Abwehr von Parasiten sowie an allergischen Reaktionen beteiligt. Eine erhöhte Eosinophilenzahl im Blutbild (Eosinophilie) hat weit überwiegend gutartige, reaktive Ursachen wie Allergien, Ekzeme, Parasitenbefall oder bestimmte Medikamente und ist bei Kindern sehr viel häufiger als jede Form einer klonalen, bösartigen eosinophilen Erkrankung. Die akute Eosinophilenleukämie bezeichnet demgegenüber eine klonale, myeloische Neoplasie mit überwiegender Differenzierung der leukämischen Blasten zu Eosinophilenvorstufen und ist – ebenso wie die im vorigen Kapitel beschriebene Basophilenleukämie – eine extreme Rarität ohne eigenständige Kategorie in der aktuellen WHO-Klassifikation.

Die WHO grenzt diese sehr seltene Entität ausdrücklich von einer Gruppe klinisch bedeutsamerer Krankheitsbilder ab: den „myeloischen/lymphatischen Neoplasien mit Eosinophilie und Rearrangement" der Gene PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 oder der PCM1-JAK2-Fusion, die in der WHO-Klassifikation als eigene, von der AML getrennte Krankheitsgruppen geführt werden und im Kindesalter ebenfalls sehr selten, aber besser charakterisiert sind. Die WHO-Klassifikation verlangt für die Diagnose einer echten klonalen eosinophilen Neoplasie entsprechend strenge Kriterien – entweder den direkten Blastennachweis wie bei jeder anderen AML-Unterform oder den Nachweis eines der oben genannten spezifischen Genrearrangements –, um die weitaus häufigere reaktive Eosinophilie sicher auszuschließen.

Besonders wichtig ist an dieser Stelle die bereits im Kapitel zur Molekulargenetik hervorgehobene Abgrenzung zur FAB-Variante M4Eo: Die dort beschriebene Knochenmark-Eosinophilie ist Teil der akuten myelomonozytären Leukämie mit inv(16)/CBFB-MYH11 (siehe Kapitel 7 zur AMML) und gehört zur prognostisch günstigen Core-Binding-Factor-AML-Gruppe – eine gut definierte, im Kindesalter regelmäßig vorkommende und günstig verlaufende Entität. Die hier beschriebene eigenständige akute Eosinophilenleukämie ist davon strikt zu unterscheiden und um Größenordnungen seltener.

Zur Häufigkeit, Molekulargenetik oder Prognose der eigenständigen akuten Eosinophilenleukämie im Kindesalter liegt nach der für diesen Artikel durchgeführten Recherche keine belastbare Kohortenliteratur vor; publizierte Fallberichte (u. a. eine 2021 beschriebene Kasuistik mit einer neuartigen PHF6-Mutation) erlauben keine verallgemeinerbaren Aussagen zu Häufigkeit oder Verlauf. Auch hierzu werden bewusst keine geschätzten Zahlen genannt. Für betroffene Familien gilt wie bei der Basophilenleukämie, dass die Diagnostik und Behandlung den allgemeinen, in den Kapiteln Diagnostik und Therapie beschriebenen AML-Prinzipien folgt und eine Anbindung an ein erfahrenes kinderonkologisches Zentrum bei einer derart seltenen Diagnose besonders empfehlenswert ist.

Nicht zu verwechseln ist die akute Eosinophilenleukämie zudem mit dem sogenannten idiopathischen Hypereosinophilie-Syndrom, bei dem eine dauerhaft stark erhöhte Eosinophilenzahl ebenfalls zu Organschäden führen kann, ohne dass dabei ein Blastenüberschuss oder eine der genannten spezifischen genetischen Veränderungen vorliegt. Beide Krankheitsbilder erfordern eine unterschiedliche Behandlung, weshalb die im Diagnostikkapitel beschriebene vollständige Abklärung mit Knochenmarkpunktion, Immunphänotypisierung und Molekulargenetik bei jeder ungeklärten, ausgeprägten Eosinophilie unverzichtbar ist. In der praktischen Abklärung stehen dabei zunächst die weitaus häufigeren reaktiven Ursachen im Vordergrund – bei Kindern vor allem Allergien und Parasitosen –, bevor bei fortbestehender, unklarer und stark ausgeprägter Eosinophilie sowie zusätzlichen Alarmzeichen wie einer begleitenden Blastenvermehrung im Blutbild eine hämatologische Abklärung mit den genannten Verfahren eingeleitet wird. In der Gesamtschau aller sieben in diesem und den vorangegangenen Kapiteln beschriebenen Unterformen wird deutlich, dass die Basophilen- und die Eosinophilenleukämie zusammen nur einen verschwindend kleinen Bruchteil der ohnehin bereits seltenen kindlichen AML ausmachen – weit weniger häufig als selbst die mit rund 90 Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland seltene AML insgesamt (siehe Kapitel Epidemiologie).

Über alle sieben in diesem Abschnitt beschriebenen Unterformen hinweg zieht sich ein gemeinsamer roter Faden: Die traditionelle, rein mikroskopische FAB-Einteilung bleibt als beschreibende Sprache im klinischen Alltag nützlich, doch die eigentliche Grundlage für Risikoeinschätzung und Therapiewahl liefert heute durchweg die Zytogenetik und Molekulargenetik – von der klar definierten, gut erforschten PML-RARA-Fusion bei der APL bis zu den noch unzureichend erforschten, seltenen Sonderformen wie der Basophilen- und der Eosinophilenleukämie. Für Eltern bedeutet dies in der Praxis: Unabhängig davon, welche FAB-Bezeichnung im Befund eines Kindes steht, folgt die Behandlung denselben, in den Kapiteln Diagnostik und Therapie beschriebenen Grundprinzipien einer risikoadaptierten, auf die individuelle Genetik zugeschnittenen Behandlung.

International werden diese Unterformen in aller Regel nicht in eigenen, gesonderten Studienprotokollen behandelt, sondern innerhalb der jeweiligen nationalen AML-Gesamtprotokolle mitgeführt und entsprechend ihrer festgestellten Zytogenetik und Molekulargenetik in die dort beschriebenen Risikogruppen eingeordnet – etwa im AML-BFM-Register in Deutschland, Österreich und der Schweiz, im COG-Protokoll in den USA, in ELAM02 in Frankreich oder im GATLA-Protokoll in Argentinien (siehe Kapitel Therapie und Internationaler Vergleich). Die einzige regelhafte Ausnahme bildet die APL, die wegen ihres grundlegend anderen, auf Differenzierung statt auf Zellabtötung zielenden Wirkprinzips fast überall ein eigenständiges Behandlungsprotokoll erhält.

6. Unterform: Akute Promyelozytenleukämie (APL)

Die akute Promyelozytenleukämie (APL, historisch FAB-Subtyp M3) nimmt unter allen Unterformen der kindlichen AML eine Sonderstellung ein: Sie ist genetisch eindeutig definiert, stellt zugleich einen der gefährlichsten hämatologischen Notfälle der Kinderheilkunde dar – und ist gleichzeitig die Unterform mit der besten Heilungsaussicht, sofern die lebensbedrohliche Frühphase überstanden wird.

Definierendes Merkmal der APL ist die balancierte chromosomale Translokation t(15;17)(q22;q21), die zum Fusionsgen PML::RARA führt und in 93–95 Prozent aller APL-Fälle nachweisbar ist; die verbleibenden Fälle tragen seltene Variante-Translokationen mit anderen RARA-Fusionspartnern. Das Fusionsonkoprotein blockiert die Ausreifung der Promyelozyten auf einer frühen Reifungsstufe und macht die Zellen zugleich empfindlich für eine gezielte, differenzierungsinduzierende Therapie mit All-trans-Retinsäure (ATRA) und Arsentrioxid (ATO) – ein Wirkprinzip, das es bei keiner anderen AML-Unterform in dieser Form gibt. Weil die genetische Läsion selbst das diagnostische Kriterium ist, gilt bei der APL – anders als bei den morphologisch definierten AML-Formen – die klassische Blastengrenze von mindestens 30 Prozent im Knochenmark nicht zwingend: Der Nachweis von t(15;17) beziehungsweise PML::RARA reicht nach WHO-Klassifikation auch bei niedrigerem Blastenanteil zur Diagnosestellung aus. In Europa macht die APL nach Orphanet-Angaben rund 10 Prozent aller AML-Fälle aus – diese Kennzahl bezieht sich auf die Gesamtbevölkerung und nicht spezifisch auf Kinder; bei Kindern selbst tritt die APL seltener, aber regelmäßig auf, wobei ihr Anteil an der pädiatrischen AML je nach untersuchter Bevölkerungsgruppe deutlich variieren kann (siehe unten).

Genetik und molekulare Risikomarker

Neben der definierenden t(15;17)-Translokation hat sich in mehreren internationalen Kohorten die begleitende FLT3-ITD-Mutation als unabhängiger ungünstiger Prognosefaktor herauskristallisiert: Patientinnen und Patienten mit FLT3-ITD-positiver APL zeigen ein signifikant schlechteres Gesamtüberleben als FLT3-ITD-negative Fälle. Eine morphologisch-immunphänotypische Untersuchung fand zudem, dass eine basophile Liniendifferenzierung der leukämischen Zellen mit besonders schweren Blutungskomplikationen zu Therapiebeginn assoziiert ist – ein Hinweis darauf, dass innerhalb der genetisch homogenen APL-Gruppe zusätzliche molekulare und phänotypische Marker das individuelle Risiko weiter verfeinern. Auffällig ist außerdem eine ausgeprägte populationsbezogene Häufigkeitsverschiebung: Während APL in Europa etwa 10 Prozent aller kindlichen AML-Fälle ausmacht, liegt ihr Anteil in Kohorten hispanischer/lateinamerikanischer Abstammung deutlich höher – in einer Kohorte aus Mexiko-Stadt (190 Kinder, 2010–2014) waren 25,3 Prozent aller AML-Fälle vom APL-Typ. Erstmals beschrieben wurde dieses Phänomen an einer Latino-Population in Los Angeles, wo der APL-Anteil an allen AML-Fällen bei Latinos 37,5 Prozent gegenüber 6,5 Prozent bei Nicht-Latinos betrug, entsprechend einer adjustierten Odds Ratio von 9,4 (klinikbasiert) beziehungsweise 3,0 (bevölkerungsbasiert). Die genaue genetische Grundlage dieser Häufung ist bislang nicht abschließend geklärt.

Zur möglichen genetischen Grundlage der ausgeprägten APL-Häufung bei hispanischer/lateinamerikanischer Abstammung werden in der Fachliteratur verschiedene Kandidaten diskutiert, darunter ein spezifischer, in dieser Bevölkerungsgruppe überdurchschnittlich häufiger HLA- beziehungsweise genetischer Abstammungsanteil (Ancestry-Komponente); eine abschließende, ursächlich gesicherte Erklärung steht nach aktuellem Kenntnisstand jedoch noch aus. Diese Unsicherheit sollte in der klinischen Praxis nicht dazu verleiten, die betroffene Bevölkerungsgruppe vorschnell auf eine rein genetische Erklärung festzulegen: Wie die weiter unten beschriebenen Versorgungsunterschiede zeigen, spielen neben der reinen Biologie auch strukturelle Faktoren des Gesundheitssystems eine eigenständige Rolle für die tatsächlich erzielten Behandlungsergebnisse in dieser Bevölkerungsgruppe.

Der hämatologische Notfall: Gerinnungsstörung und Blutungsrisiko

Klinisch ist die APL vor allem durch eine ausgeprägte hämorrhagische Diathese gekennzeichnet, die durch eine Kombination aus disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC) und Hyperfibrinolyse entsteht. Sie äußert sich in Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Hämaturie, ausgedehnten Petechien und Hämatomen sowie – bei Mädchen im entsprechenden Alter – Metrorrhagien. Diese Gerinnungsstörung ist der entscheidende Grund, warum die APL als eigenständiger hämatologischer Notfall gilt: In einer internationalen pädiatrischen Kohortenstudie an 683 Kindern und Jugendlichen mit t(15;17)-positiver APL lag die Frühsterblichkeit trotz moderner ATRA-Ära bei 4,7 Prozent, unabhängig vorhergesagt durch eine hohe Leukozytenzahl bei Diagnose und ausgeprägtes Übergewicht. Die thrombohämorrhagische Frühmortalität bleibt damit die entscheidende, grundsätzlich vermeidbare Todesursache bei APL – nicht das spätere Rezidiv. Unter der Induktionstherapie mit ATRA beziehungsweise ATO kann zusätzlich ein sogenanntes Differenzierungssyndrom auftreten: eine eigenständige, potenziell lebensbedrohliche Komplikation, die durch die rasche Ausreifung der leukämischen Promyelozyten ausgelöst wird und eine engmaschige klinische Überwachung erfordert.

Das unter ATRA beziehungsweise ATO auftretende Differenzierungssyndrom verdient eine genauere Erläuterung, weil es sich klinisch von der eigentlichen Grunderkrankung unterscheidet und leicht mit einer Infektion oder einer Verschlechterung der Leukämie selbst verwechselt werden kann: Es äußert sich typischerweise durch Fieber, eine rasche Gewichtszunahme durch Flüssigkeitseinlagerungen, Atemnot durch pulmonale Infiltrate, Pleura- und Perikardergüsse sowie gelegentlich ein akutes Nierenversagen, ausgelöst durch die massenhafte, plötzliche Ausreifung und anschließende Gewebeeinwanderung der zuvor blockierten Promyelozyten. Weil das Syndrom unbehandelt lebensbedrohlich verlaufen kann, ist bei entsprechendem klinischem Verdacht der sofortige Beginn einer hochdosierten Kortikosteroidtherapie (in der Regel Dexamethason) internationaler Standard, während ATRA beziehungsweise ATO nur bei schwersten Verläufen vorübergehend pausiert werden. Da das Differenzierungssyndrom bevorzugt bei Kindern mit initial hoher Leukozytenzahl auftritt – also in derselben Patientengruppe, die ohnehin als Hochrisikogruppe nach initialer Leukozytenzahl eingestuft wird –, überschneidet sich die Überwachung dieser Komplikation eng mit der oben beschriebenen risikoadaptierten Therapiestratifizierung.

Therapie: risikoadaptiert und zunehmend chemotherapiefrei

Die Behandlung der APL unterscheidet sich grundlegend von der übrigen AML-Therapie: Anstelle einer primär zytostatischen Polychemotherapie steht die zielgerichtete Kombination aus ATRA und Arsentrioxid im Zentrum. Nach den AML-BFM-Empfehlungen (Creutzig, Dworzak, von Neuhoff, Rasche, Reinhardt, 2018) erfolgt die Therapiestratifizierung anhand der initialen Leukozytenzahl: Bei Standardrisiko (Leukozyten unter 10.000/µl) wird ausschließlich mit ATRA plus Arsentrioxid behandelt, vollständig ohne Chemotherapie; bei Hochrisiko (Leukozyten ab 10.000/µl) kommt zusätzlich eine Induktionschemotherapie hinzu. Diese Aufteilung spiegelt sich in vergleichbarer Form auch in der US-amerikanischen COG-Studie AAML0631 wider.

Pharmakologisch beruht die außergewöhnliche Wirksamkeit der Kombination aus ATRA und Arsentrioxid auf zwei sich ergänzenden Mechanismen, die beide am selben PML-RARA-Fusionsprotein ansetzen, aber unterschiedliche zelluläre Prozesse auslösen: ATRA bindet an die Retinsäure-Rezeptor-Domäne des Fusionsproteins und hebt dessen Blockade der Promyelozytenreifung auf, sodass die leukämischen Zellen in eine geordnete Ausreifung zu funktionsfähigen Granulozyten gezwungen werden (Differenzierungstherapie). Arsentrioxid setzt dagegen am PML-Anteil des Fusionsproteins an und fördert dessen Abbau, wodurch in den leukämischen Zellen zusätzlich ein programmierter Zelltod (Apoptose) ausgelöst wird. Weil beide Substanzen also unterschiedliche, sich ergänzende Angriffspunkte am selben pathologischen Zielprotein nutzen, lässt sich mit ihrer Kombination bei einem großen Teil der Kinder eine dauerhafte Remission erzielen, ohne auf die zellschädigende, unspezifische Wirkweise einer klassischen Chemotherapie angewiesen zu sein – ein für die pädiatrische Onkologie in dieser Konsequenz einzigartiges Behandlungsprinzip, das erklärt, warum die Standardrisikogruppe der APL heute vollständig ohne Chemotherapie behandelt werden kann.

Risikostratifizierte APL-Therapie nach initialer Leukozytenzahl

Standardrisiko
Leukozyten <10.000/µl

ATRA + Arsentrioxid (ATO)

↓

keine zusätzliche Chemotherapie

↓

3-Jahres-Gesamtüberleben 98 % / ereignisfreies Überleben 95 %

Hochrisiko
Leukozyten ≥10.000/µl

ATRA + Arsentrioxid (ATO)

↓

zusätzliche Induktionschemotherapie mit reduzierter Anthrazyklindosis

↓

3-Jahres-Gesamtüberleben 86 % / ereignisfreies Überleben 83 %

Daten der COG-Studie AAML0631 (Kutny et al. 2017): Auch in der Hochrisikogruppe bleibt die Prognose der APL deutlich besser als bei den meisten übrigen AML-Unterformen – der entscheidende Unterschied zur Standardrisikogruppe liegt im Ausmaß der zusätzlichen Chemotherapie, nicht im grundsätzlichen Therapieprinzip ATRA plus ATO.

Das europäische APL93-Protokoll bestätigte bereits 2004 an 31 pädiatrischen Patienten (von insgesamt 576 Studienteilnehmern aller Altersgruppen), dass die Kombination aus ATRA und Chemotherapie bei Kindern ebenso wirksam ist wie bei Erwachsenen: Komplettremission bei 97 Prozent, 5-Jahres-ereignisfreies Überleben 71 Prozent, 5-Jahres-Gesamtüberleben 90 Prozent. Dass das ATRA/ATO-Prinzip auch unter eingeschränkten Ressourcen sehr gute Ergebnisse liefert, zeigte das International Consortium on Acute Promyelocytic Leukemia (IC-APL) mit einem an Brasilien, Mexiko, Chile und Uruguay angepassten Protokoll: Bei 180 überwiegend erwachsenen und jugendlichen Patientinnen und Patienten wurden eine Komplettremissionsrate von 85 Prozent, ein 2-Jahres-Gesamtüberleben von 80 Prozent und eine Rezidivrate von nur 4,5 Prozent erreicht, verbunden mit einer nahezu halbierten Frühmortalität gegenüber historischen Vergleichsgruppen. Eine mexikanische Einzelzentrumskohorte mit modifiziertem IC-APL-Protokoll erzielte sogar eine Komplettremissionsrate von 94,4 Prozent und ein Gesamtüberleben von 89,1 Prozent nach median 29 Monaten.

Dass die weltweite Verbreitung des ATRA/ATO-Prinzips keine Selbstverständlichkeit war, sondern maßgeblich auf konsentierten Expertenempfehlungen beruht, zeigt die Rolle der spanischen PETHEMA-Studiengruppe (Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia): Die von Miguel A. Sanz und Kollegen im Auftrag des European LeukemiaNet (ELN) verfassten Empfehlungen zum „Management of acute promyelocytic leukemia" (Blood 2009, aktualisiert 2019) bilden bis heute die fachliche Grundlage, auf der praktisch alle ATRA-basierten Behandlungsprotokolle weltweit – einschließlich der pädiatrischen COG- und AML-BFM-Protokolle – aufbauen. Diese enge internationale Abstimmung erklärt, warum sich die grundlegenden Therapieprinzipien der APL zwischen Nordamerika, Europa und Lateinamerika deutlich ähnlicher sind als bei praktisch jeder anderen AML-Unterform, bei der Chemotherapie-Rückgrat, Risikostratifizierung und der Stellenwert der Stammzelltransplantation regional teils erheblich variieren.

Dass eine günstige Biologie allein jedoch nicht automatisch ein günstiges Behandlungsergebnis garantiert, zeigt eine kalifornische Auswertung von Abrahão und Kollegen (Cancer, 2015) zu Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit APL: Fehlende Krankenversicherung war unabhängig von anderen Faktoren mit einer deutlich erhöhten Frühsterblichkeit assoziiert (Odds Ratio 2,67), ebenso wie die hispanische Ethnizität selbst (Odds Ratio 2,13) als unabhängiger Risikofaktor. Da gerade die hispanische Bevölkerung – wie oben beschrieben – überproportional häufig von APL betroffen ist, verstärken sich in dieser Gruppe eine erhöhte Erkrankungshäufigkeit und ein erschwerter Versorgungszugang potenziell gegenseitig, was die Bedeutung eines frühzeitigen, unkomplizierten Zugangs zu ATRA für die tatsächlich erzielbare Prognose zusätzlich unterstreicht.

Insgesamt gilt die APL heute als die AML-Unterform mit der höchsten Heilungsrate im Kindesalter: Die 10-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 90 Prozent, deutlich höher als bei den übrigen AML-Subtypen. Entscheidend für dieses Ergebnis ist nicht die spätere Rezidivvermeidung, sondern das sichere Überstehen der ersten, durch Blutungsrisiko und mögliches Differenzierungssyndrom geprägten Behandlungswochen – weshalb frühzeitige Diagnosestellung, sofortiger ATRA-Beginn bei klinischem Verdacht und eine engmaschige gerinnungsmedizinische Überwachung bei dieser Unterform einen besonders hohen Stellenwert haben.

7. Unterform: Akute myelomonozytäre Leukämie (AMML)

Die akute myelomonozytäre Leukämie (AMML, FAB-Kategorie M4) ist dadurch gekennzeichnet, dass in denselben leukämischen Blasten gleichzeitig myeloische und monozytäre Reifungsmerkmale nachweisbar sind. Diese doppelte Zelllinien-Herkunft prägt sowohl die notwendige Diagnostik als auch – abhängig vom zugrunde liegenden genetischen Befund – eine sehr unterschiedliche Prognose innerhalb dieser einen Unterform.

Innerhalb der aktuellen WHO-Klassifikation wird die AMML nicht mehr in erster Linie über ihr Erscheinungsbild unter dem Mikroskop, sondern über den zytogenetischen Befund eingeordnet. Die mit Abstand wichtigste Sonderform ist die AMML mit inv(16)(p13;q22) beziehungsweise t(16;16)(p13;q22) und der daraus entstehenden Genfusion CBFB-MYH11. Diese Veränderung geht morphologisch häufig mit vermehrten, atypisch aussehenden Eosinophilen im Knochenmark einher – ein Bild, das nach der älteren FAB-Nomenklatur als M4Eo bezeichnet wird – und zählt zur prognostisch günstigen Gruppe der sogenannten „Core-Binding-Factor"(CBF)-Leukämien, gemeinsam mit der AML mit t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1. Beide CBF-Aberrationen verändern denselben zentralen Transkriptionsfaktor-Komplex, der für die normale Blutbildung erforderlich ist, verlaufen laut einer aktuellen Kohortenstudie (BMC Cancer, 2023) im Detail aber nicht deckungsgleich, sondern zeigen Unterschiede in Ansprechen und Verlauf. Liegt keine CBFB-MYH11-Fusion vor, wird die AMML dagegen anhand des jeweiligen zytogenetischen Einzelbefunds eingestuft – dazu zählen unter anderem Rearrangements des KMT2A(MLL)-Gens, die nach der AWMF-Leitlinie 025/031 insgesamt rund ein Viertel aller pädiatrischen AML-Fälle betreffen, gehäuft bei monozytär geprägten Formen wie der AMML auftreten und je nach Fusionspartner sehr unterschiedliche Prognosen mit sich bringen.

Eine weitere, in der französischen ELAM02-Kohorte systematisch untersuchte genetische Veränderung, die außerhalb der günstigen CBF-Gruppe auftreten kann, sind Alterationen des Transkriptionsfaktor-Gens RUNX1 (Lew-Derivry et al., Leukemia 2023): Bei 386 untersuchten Kindern fanden sich bei 8 Prozent (29 Patientinnen und Patienten – 24 Mutationen, 5 Deletionen) RUNX1-Veränderungen, gehäuft bei normalem Karyotyp und beim zytologischen Subtyp AML0. Diese Gruppe zeigte mit einem 5-Jahres-Gesamtüberleben von 33,6 Prozent gegenüber 75,7 Prozent bei RUNX1-Wildtyp-Patientinnen und -Patienten einen der stärksten isolierten prognostisch ungünstigen Effekte der gesamten Kohorte – ein Beleg dafür, dass auch außerhalb der klassischen CBF-Aberrationen einzelne Genveränderungen die Prognose einer AML mit myelomonozytärer oder verwandter Morphologie erheblich verschieben können. Bemerkenswert ist außerdem, dass RUNX1-Mutationen nicht nur somatisch, also erst im Laufe des Lebens in den Leukämiezellen selbst, entstehen können, sondern auch als seltene Keimbahnveränderung vorkommen: Ein systematisches Screening auf Keimbahnvarianten in fünf prädispositionsrelevanten Genen (CEBPA, ETV6, GATA2, RUNX1, TP53) fand bei 385 Kindern der ELAM02-Kohorte bei 13 Prozent (52 Patientinnen und Patienten) Hinweise auf eine möglicherweise ererbte Veranlagung, darunter 16 mit RUNX1-Varianten (Fenwarth et al., Haematologica 2021) – wobei die endgültige Bestätigung eines echten Keimbahnursprungs mangels verfügbarer Remissionsproben oft nicht vollständig gelingt und diese Zahl daher eher eine obere Schätzung als eine gesicherte Häufigkeit darstellt.

Zur weiteren Verfeinerung der Risikoeinschätzung innerhalb der ELAM02-Kohorte wurde zudem eine leukämische Stammzell-Genexpressionssignatur mit der Bezeichnung LSC17 als zusätzlicher, von der Zytogenetik unabhängiger prognostischer Marker validiert (Duployez et al., Leukemia 2019). Vereinfacht gesagt misst diese Signatur anhand der Aktivität von 17 ausgewählten Genen, wie stark sich die leukämischen Zellen eines Patienten molekular den Eigenschaften unreifer, therapieresistenter Stammzellen angenähert haben – ein hoher LSC17-Wert war in der Kohorte unabhängig von der klassischen zytogenetischen Risikogruppe mit einem schlechteren Überleben assoziiert. Für die AMML bedeutet das in der Praxis: Selbst bei bekanntem CBFB-MYH11-Status kann eine solche ergänzende molekulare Signatur künftig helfen, innerhalb der prognostisch eigentlich günstigen CBF-Gruppe jene wenigen Patientinnen und Patienten zu identifizieren, deren Erkrankung sich biologisch aggressiver verhält, als es die alleinige Zytogenetik vermuten lässt.

AMML: zwei genetisch unterschiedliche Verläufe unter demselben FAB-Namen

AMML ohne CBF-Aberration

Zytomorphologie: gleichzeitig granulozytäre und monozytäre Blastenanteile

↓

Zytogenetik unauffällig oder andere Veränderung (z. B. KMT2A-Rearrangement)

↓

Risikoeinstufung: uneinheitlich, abhängig vom jeweiligen Einzelbefund

AMML mit inv(16)/t(16;16) – CBFB-MYH11 (FAB M4Eo)

Zytomorphologie: zusätzlich vermehrte, atypische Knochenmark-Eosinophile

↓

Zytogenetik/FISH: CBFB-MYH11-Fusion nachweisbar

↓

Risikoeinstufung: günstig (Core-Binding-Factor-AML)

Der Laborbefund CBFB-MYH11 verschiebt eine AMML von einer Erkrankung mit uneinheitlichem Risiko in eine der prognostisch günstigsten Untergruppen der gesamten pädiatrischen AML – deshalb sind Zytogenetik und gezielte FISH-Diagnostik bei jeder neu diagnostizierten AMML obligat.

Klinisch gehört die AMML – zusammen mit den rein monoblastisch/monozytär geprägten AML-Formen – zu den Unterformen mit den ausgeprägtesten extramedullären Begleitbefunden. Eine Gingivahyperplasie, also eine leukämiebedingte Zahnfleischwucherung, ist bei monozytär differenzierten Leukämien wie der AMML ein typischer und oft schon früh auffallender Befund, ebenso Hautinfiltrate. Bei ausgedehnterer extramedullärer Blasteninfiltration können außerdem myeloische Sarkome (Chlorome) entstehen, die bei monozytär geprägten AML-Formen gehäuft auftreten und dabei bevorzugt periorbital – also rund um die Augenhöhle – lokalisiert sind.

Diagnostisch verlangt die doppelte Zelllinien-Herkunft der AMML eine besonders sorgfältige Aufarbeitung. Die klassische Myeloperoxidase-Färbung (positiv bei ≥3 % der Blasten, generelles AML-Kriterium) erfasst zuverlässig den myeloischen Blastenanteil, kann die monozytäre Komponente aber unterschätzen; erst eine Multicolor-Durchflusszytometrie mit entsprechenden monozytären Markern sichert die Diagnose, da rein morphologisch nicht immer zuverlässig zwischen den beiden Zelllinien unterschieden werden kann. Obligater Bestandteil ist außerdem die zytogenetische Untersuchung mit gezielter FISH-Diagnostik auf CBFB-MYH11 sowie – entsprechend dem in der AWMF-Leitlinie 025/031 festgelegten molekularen Mindestpanel – der parallele Ausschluss von RUNX1-RUNX1T1, PML-RARA und KMT2A-Veränderungen, da erst dieser Befund die endgültige Risikoeinstufung und damit die Therapieintensität festlegt.

Neben der initialen zytogenetischen und molekularen Diagnosesicherung spielt bei der AMML wie bei anderen AML-Unterformen die Verlaufskontrolle während und nach der Therapie eine zentrale Rolle, um ein unzureichendes Ansprechen frühzeitig zu erkennen. Ein in der französischen LAME89/91-Kohorte untersuchter und seither vielfach genutzter Marker hierfür ist die Expression des WT1-Gens: Lapillonne und Kollegen (J Clin Oncol 2006) zeigten, dass eine weiterhin hohe WT1-Expression nach Abschluss der Induktionstherapie ein erhöhtes Rückfallrisiko vorhersagt, unabhängig vom ursprünglichen zytogenetischen Befund. Der praktische Vorteil dieses Markers liegt darin, dass er sich – anders als leukämiespezifische Fusionstranskripte wie CBFB-MYH11, die naturgemäß nur bei einem Teil der Patientinnen und Patienten nachweisbar sind – bei nahezu allen AML-Formen einschließlich der AMML einsetzen lässt und damit auch dann eine Verlaufsbeurteilung der minimalen Resterkrankung (MRD) erlaubt, wenn keine spezifische, leicht messbare Genfusion vorliegt.

Therapeutisch folgt die AMML dem allgemeinen risikoadaptierten AML-Konzept; entscheidend ist jedoch, in welche zytogenetische Risikogruppe der jeweilige Einzelfall fällt. Seit 2012 wird die allogene Stammzelltransplantation in erster Remission nur noch bei ungünstiger Zytogenetik oder unzureichendem Therapieansprechen empfohlen – eine AMML mit nachgewiesener CBFB-MYH11-Fusion erfüllt diese Kriterien in aller Regel nicht und wird daher meist mit alleiniger intensivierter Chemotherapie ohne Transplantation in erster Remission behandelt. Diese günstige Einstufung spiegelt sich unmittelbar in den oben genannten Überlebensdaten wider: Während die CBF-positive AMML zu den Formen mit den höchsten Heilungsraten der gesamten pädiatrischen AML zählt, hängt die Prognose einer AMML ohne diese Genfusion stärker vom jeweiligen begleitenden zytogenetischen oder molekularen Befund ab und kann entsprechend deutlich verhaltener ausfallen.

Ergänzend zur reinen Chemotherapie- und Transplantationsentscheidung ist für die günstige CBF-Gruppe – zu der auch die CBFB-MYH11-positive AMML zählt – die Option einer zielgerichteten Antikörpertherapie mit Gemtuzumab Ozogamicin relevant, einem gegen das myeloische Oberflächenantigen CD33 gerichteten Antikörper-Wirkstoff-Konjugat. In der randomisierten COG-Studie AAML0531 verbesserte die Zugabe von Gemtuzumab Ozogamicin zur Standardchemotherapie das 3-Jahres-ereignisfreie Überleben von 46,9 auf 53,1 Prozent (Hazard Ratio 0,83, p=0,04), ohne dass sich der Effekt auf das Gesamtüberleben statistisch absichern ließ (69,4 gegenüber 65,4 Prozent). Auch wenn diese Studie nicht auf eine einzelne AML-Unterform beschränkt war, wird Gemtuzumab Ozogamicin in nachfolgenden Auswertungen gerade bei günstiger Zytogenetik – wozu die CBF-Aberrationen der AMML zählen – als besonders wirksam diskutiert, was die im internationalen Vergleich unterschiedliche Positionierung dieses Wirkstoffs zwischen den COG-Protokollen und der britisch geführten MyeChild-01-Studie erklärt.

8. Unterform: Akute monoblastische/monozytäre Leukämie

Die akute monoblastische bzw. monozytäre Leukämie entspricht den früheren FAB-Kategorien M5a (monoblastär, überwiegend unreife Monoblasten) und M5b (monozytär, mit stärkerer Ausreifung über Promonozyten) und wird zusammen mit der akuten myelomonozytären Leukämie (FAB M4) der monozytären Linie der AML zugerechnet. In der WHO-Klassifikation fällt sie in aller Regel unter die Kategorie "AML, nicht anderweitig spezifiziert" (AML-NOS), sofern keine der definierenden rekurrenten Genveränderungen wie t(8;21), inv(16) oder PML-RARA nachweisbar ist. Diagnostisch entscheidend ist die zytochemische und immunphänotypische Abgrenzung von den myeloischen Subtypen: Der Anteil myeloperoxidase-positiver Blasten liegt typischerweise unter der für andere AML-Formen geforderten Schwelle von 3 %, während die unspezifische Esterase (α-Naphthylacetat-Esterase) stark positiv ausfällt. In der Multicolor-Durchflusszytometrie zeigen die Blasten ein monozytäres Expressionsmuster mit CD14, CD64, CD11b, CD11c und CD36 sowie häufig CD4 und HLA-DR, während myeloische Marker wie CD13 und CD33 variabel, aber oft schwächer exprimiert sind als bei anderen AML-Unterformen.

Zytogenetisch und molekulargenetisch ist die monoblastäre/monozytäre AML überdurchschnittlich häufig mit Rearrangements des KMT2A-Gens (früher MLL, Genlokus 11q23) assoziiert, die in der pädiatrischen AML insgesamt rund 25 % aller Fälle ausmachen und in dieser Unterform besonders angereichert sind, oft als kryptische, konventionell-zytogenetisch nicht sichtbare Translokationen. Nach der französischen ELAM02-Kohorte wurden KMT2A-Rearrangements bei 21 % aller pädiatrischen AML-Fälle nachgewiesen und einer intermediären Risikogruppe zugeordnet, wobei die konkrete Prognose stark vom jeweiligen Fusionspartner abhängt. Besonders ausgeprägt ist der Zusammenhang mit KMT2A-Veränderungen bei der Säuglings-AML: In der ELAM02-Analyse zur AML unter 2 Jahren fanden sich KMT2A-Rearrangements bei 55 % der Säuglinge gegenüber nur 11 % bei älteren Kindern, und monozytäre/monoblastäre Morphologie ist in dieser Altersgruppe deutlich überrepräsentiert. Daneben können NPM1-Mutationen auftreten, die – anders als bei anderen AML-Formen – bei monozytärer Differenzierung nicht durchgehend mit einer günstigen Prognose gleichzusetzen sind, insbesondere wenn sie gemeinsam mit einer hochallelischen FLT3-ITD-Mutation vorliegen.

Wie genetisch vielschichtig die pädiatrische AML insgesamt ist – und damit auch, wie viele mögliche Ursachen hinter der bei monozytären Formen so variablen Prognose stehen können –, zeigt die umfassende molekulare Aufarbeitung der gesamten ELAM02-Kohorte (Marceau-Renaut et al., HemaSphere 2018, n=385): Bei 76 Prozent der untersuchten Kinder ließ sich mindestens eine Mutation nachweisen, wobei Gene des Kinase-Signalwegs (u. a. FLT3, KIT, RAS) mit 61 Prozent aller Mutationsträger den größten Anteil ausmachten, gefolgt von Veränderungen in Transkriptionsfaktoren (16 %), Tumorsuppressorgenen (14 %), Chromatin-Modifikatoren (9 %), Genen der DNA-Methylierungskontrolle (8 %), Kohäsin-Komplex-Genen (5 %) und Spleißosom-Genen (3 %); rekurrente Fusionstranskripte fanden sich bei rund der Hälfte der Kohorte. Diese Vielschichtigkeit erklärt, warum sich die Prognose innerhalb der monoblastären/monozytären AML nicht auf eine einzelne Kennzahl reduzieren lässt: Selbst bei ähnlichem morphologischem Bild kann die tatsächliche Kombination aus Kinase-Mutation, KMT2A-Fusionspartner und begleitenden Chromatin- oder Transkriptionsfaktor-Veränderungen von Kind zu Kind erheblich variieren und damit auch die individuelle Risikoeinschätzung.

Die klinische Bedeutung der FLT3-ITD-Mutation hängt dabei entscheidend von der sogenannten allelischen Ratio ab, also dem Anteil des mutierten gegenüber dem unveränderten FLT3-Gens in den leukämischen Zellen: Eine hochallelische FLT3-ITD-Mutation – bei der der mutierte Genanteil überwiegt – gilt nach übereinstimmenden internationalen Risikoklassifikationen, unter anderem der wiederholt revidierten COG-Risikostratifizierung (Cooper et al., Blood 2017), als eigenständiger ungünstiger Prognosefaktor, insbesondere wenn keine begleitende günstige Veränderung wie eine biallelische CEBPA-Mutation vorliegt. Bei niedrigallelischer FLT3-ITD-Last oder in Kombination mit einer NPM1-Mutation ohne weitere Risikofaktoren fällt die prognostische Bedeutung dagegen deutlich moderater aus. Für die monoblastäre/monozytäre AML bedeutet dies: Eine alleinige NPM1-Mutation – anders als bei den überwiegend myeloisch differenzierten AML-Formen, bei denen NPM1 meist ein verlässlicher günstiger Marker ist – kann im Kontext einer begleitenden hochallelischen FLT3-ITD-Mutation ihre günstige Bedeutung verlieren, weshalb beide Marker bei dieser Unterform stets gemeinsam und nicht isoliert bewertet werden sollten.

Klinisch fällt diese Unterform durch eine ausgeprägte extramedulläre Beteiligung auf, die deutlich stärker vertreten ist als bei den myeloisch differenzierten AML-Formen. Typisch sind eine Gingivahyperplasie durch leukämische Infiltration des Zahnfleisches, Hautinfiltrate (Leukämide) sowie myeloische Sarkome (Chlorome), die bei monozytären Subtypen gehäuft auftreten. Nach der französischen ELAM02-Kohorte ist eine ZNS-Beteiligung bei Diagnosestellung bei monozytären AML-Formen ebenfalls überdurchschnittlich häufig – insgesamt lag der Anteil der ZNS-Beteiligung bei Säuglingen mit AML bei 26 % gegenüber 12 % bei älteren Kindern, ein Unterschied, der mit dem parallel erhöhten Anteil an KMT2A-rearrangierter, monoblastärer/monozytärer Morphologie in dieser Altersgruppe in Verbindung gebracht wird. Auch eine Hautbeteiligung wurde bei Säuglings-AML mit 15 % gegenüber 3 % bei älteren Kindern deutlich häufiger beobachtet. Da die extramedulläre Infiltration bei dieser Unterform ausgeprägter ist als bei anderen AML-Formen, sollte bei entsprechendem klinischem Bild gezielt auf Zahnfleisch- und Hautbefund sowie auf neurologische Auffälligkeiten geachtet werden, auch wenn die initiale Blutbildveränderung noch moderat erscheint.

Dass die Säuglings-AML trotz vergleichbarer Überlebensraten innerhalb der ELAM02-Kohorte international als besonders schwierig zu behandelnde Gruppe gilt, bestätigen unabhängige Auswertungen aus zwei weiteren europäischen Ländern. Eine landesweite französische Analyse aller Krebserkrankungen bei Säuglingen unter einem Jahr (Desandes, Faure, Guissou, Clavel et al., Cancer Epidemiology 2020; n=2.760, Erhebungszeitraum 2000–2014) fand, dass Leukämien 15,3 Prozent aller Säuglingskrebserkrankungen ausmachten und die AML dabei von allen untersuchten Diagnosegruppen das schlechteste 5-Jahres-Gesamtüberleben aufwies (unter 65 Prozent). Eine aktuelle spanische Registeranalyse (Trallero et al., RETI-SEHOP, Eur J Epidemiol 2026) kommt zu einem ähnlichen Befund: Innerhalb von 4.706 ausgewerteten hämatologischen Kinderneoplasien zeigten gerade Säuglinge unter einem Jahr mit AML oder myelodysplastischem Syndrom die ungünstigste Prognose aller untersuchten Untergruppen, obwohl das Gesamtüberleben über alle hämatologischen Neoplasien und Altersgruppen hinweg bei 84,3 Prozent lag. Diese international übereinstimmende Beobachtung – trotz unterschiedlicher Gesundheitssysteme, Studienzeiträume und Fallzahlen – stützt die Einschätzung, dass die Kombination aus monozytär geprägter Morphologie, hoher KMT2A-Rearrangement-Rate und ausgeprägter extramedullärer Beteiligung bei Säuglingen eine eigenständige klinische Herausforderung darstellt, die über die reine molekulare Risikoklassifikation hinausgeht.

Diagnostisch besonders zu beachten ist, dass ein isolierter Myeloperoxidase-Befund bei dieser Unterform in die Irre führen kann: Da die Blasten überwiegend MPO-negativ sind, ist der positive Nachweis der unspezifischen Esterase für die korrekte Zuordnung unverzichtbar, und die Multicolor-Durchflusszytometrie mit monozytärem Markerprofil ist – ähnlich wie bei der Abgrenzung von FAB M0 und M7 – ein essenzieller Bestandteil der Diagnosesicherung. Angesichts der KMT2A-Häufung sollte die molekulargenetische Diagnostik gezielt auf KMT2A-Rearrangements fahnden, auch wenn die konventionelle Zytogenetik unauffällig bleibt, da diese Veränderungen häufig kryptisch sind.

Therapeutisch folgt die monoblastäre/monozytäre AML dem allgemeinen risikoadaptierten Polychemotherapie-Schema der pädiatrischen AML-Protokolle; eine unterformspezifische Therapiemodifikation außerhalb der Risikostratifizierung nach KMT2A-Fusionspartner und Therapieansprechen ist in der recherchierten Literatur nicht belegt. Die Prognose ist heterogen und hängt maßgeblich vom jeweiligen KMT2A-Fusionspartner sowie vom Vorliegen zusätzlicher Risikomarker wie einer hochallelischen FLT3-ITD-Mutation ab; eine pauschale, von der übrigen AML klar abgegrenzte Überlebensrate für diese Unterform lässt sich aus der vorliegenden Recherchegrundlage nicht beziffern. Bemerkenswert ist jedoch, dass die Säuglings-AML, bei der KMT2A-Rearrangements und monozytäre Morphologie besonders gehäuft auftreten, in der französischen ELAM02-Kohorte trotz des ausgeprägteren extramedullären Befalls ein mit älteren Kindern vergleichbares Gesamtüberleben erreichte (5-Jahres-Gesamtüberleben 70,4 % bei Säuglingen gegenüber 71,4 % bei älteren Kindern) – ein Hinweis darauf, dass die klinisch auffälligere Präsentation dieser Unterform nicht zwangsläufig mit einer schlechteren Heilungschance einhergeht, sofern das Therapieansprechen entsprechend berücksichtigt wird.

Die von Cooper und Kollegen im Auftrag der Children's Oncology Group mehrfach überarbeitete Risikostratifizierung (Cooper et al., Blood 2017) kombiniert dabei bewusst zwei Ebenen: die initiale zytogenetische und molekulare Risikogruppe einerseits und das tatsächliche Therapieansprechen, gemessen an der minimalen Resterkrankung mittels Durchflusszytometrie nach dem ersten Chemotherapiezyklus, andererseits. Ein Kind mit an sich intermediärem zytogenetischem Risiko – wie es bei vielen KMT2A-Rearrangements der monoblastären/monozytären AML vorliegt – kann auf diese Weise je nach gemessenem Therapieansprechen in eine niedrigere oder höhere Risikokategorie mit entsprechend angepasster Therapieintensität eingestuft werden. Dieses zweistufige Vorgehen erklärt, warum zwei Kinder mit identischem KMT2A-Fusionsbefund am Ende ganz unterschiedlich intensive Therapien erhalten können, je nachdem, wie schnell und wie vollständig ihre jeweilige Leukämie auf die Induktionstherapie anspricht.

9. Unterform: Akute Megakaryoblastenleukämie (AMKL)

Die akute Megakaryoblastenleukämie (AMKL) entspricht der FAB-Kategorie M7 und ist durch eine Blastenpopulation gekennzeichnet, die der Megakaryozyten-Reihe entstammt und thrombozytäre Oberflächenmarker wie CD41, CD61 und CD42b exprimiert. Morphologisch sind die Blasten oft schwer von lymphatischen oder undifferenzierten myeloischen Blasten (FAB M0) zu unterscheiden, sodass die Diagnose nicht allein zytomorphologisch, sondern erst durch die Immunphänotypisierung mittels Multicolor-Durchflusszytometrie gesichert werden kann. Fachlich betrachtet handelt es sich bei der AMKL nicht um eine einheitliche Erkrankung, sondern um zwei biologisch grundverschiedene Entitäten, die zufällig dieselbe FAB-Morphologie teilen: die Down-Syndrom-assoziierte myeloische Leukämie (ML-DS) und die deutlich seltenere, prognostisch ungünstigere AMKL ohne Down-Syndrom.

Die eingangs erwähnte morphologische Verwechslungsgefahr zwischen AMKL-Blasten und lymphatischen Blasten hat einen konkreten diagnostischen Grund: Undifferenzierte Megakaryoblasten sind lichtmikroskopisch klein, rund und chromatindicht und ähneln damit auf den ersten Blick den Blasten einer akuten lymphatischen Leukämie (ALL) – der mit Abstand häufigeren Leukämieform des Kindesalters. Erst die Durchflusszytometrie schafft hier Klarheit: Während ALL-Blasten typischerweise B-lymphatische Marker wie CD19 und CD10 oder T-lymphatische Marker wie CD3 und CD7 tragen, exprimieren AMKL-Blasten die thrombozytären Marker CD41, CD61 und CD42b bei fehlender lymphatischer Markerexpression. Diese Verwechslungsgefahr ist einer der Gründe, warum internationale Diagnostikleitlinien bei jeder neu diagnostizierten akuten Leukämie im Kindesalter eine vollständige Multicolor-Durchflusszytometrie mit breitem Markerpanel fordern, anstatt sich bei eindeutig lymphatisch wirkender Morphologie vorschnell auf eine ALL-Diagnose festzulegen.

AMKL bei Down-Syndrom versus AMKL ohne Down-Syndrom

Down-Syndrom-assoziiert (ML-DS)

Vorstufe: transiente Myeloproliferation (TAM) bei rund 10 % aller Neugeborenen mit Trisomie 21

↓

Treibermutation: somatische GATA1-Mutation in fetalen Megakaryoblasten, meist noch vor Geburt entstanden

↓

Übergang in manifeste ML-DS bei ca. 20 % der TAM-Fälle, in der Regel bis zum 4. Lebensjahr

↓

Therapie: dosisreduzierte ML-DS-Protokolle wegen ausgeprägter Chemosensitivität

Ohne Down-Syndrom (de novo)

Kein TAM-Vorstadium; Manifestation überwiegend im Säuglings- und frühen Kleinkindalter

↓

Leitveränderungen: CBFA2T3::GLIS2-Fusion und t(1;22)(RBM15-MKL1), beide fast ausschließlich im Kindesalter beschrieben

↓

Häufiger begleitende Myelofibrose und ausgeprägte Organinfiltration

↓

Therapie: intensive AML-Standardprotokolle ohne Dosisreduktion

Trotz identischer FAB-M7-Morphologie unterscheiden sich beide Formen grundlegend in Entstehung, Verlauf und Heilungsaussicht – die Zuordnung zur richtigen Gruppe ist daher therapieentscheidend.

Molekular ist die ML-DS durch erworbene, in aller Regel bereits pränatal entstandene GATA1-Mutationen definiert, die einen Transkriptionsfaktor der Megakaryozyten-Erythrozyten-Vorläuferzellen betreffen und sowohl in der Vorläufererkrankung TAM als auch in der später daraus hervorgehenden ML-DS nachweisbar sind (Wechsler et al., Blood 2003). Diese Zweistufigkeit – zunächst meist spontan remittierende TAM, danach bei einem Teil der Kinder Übergang in eine manifeste Leukämie – ist eine Besonderheit, die es bei keiner anderen AML-Unterform in dieser Form gibt und die eine engmaschige hämatologische Verlaufskontrolle aller Neugeborenen mit Trisomie 21 in den ersten Lebensjahren begründet.

Genauer betrachtet handelt es sich bei den GATA1-Mutationen der ML-DS meist um Veränderungen in Exon 2 des Gens, die zu einem verkürzten, aber noch teilweise funktionsfähigen Protein führen, das in der Fachliteratur als „GATA1s" (short form) bezeichnet wird; diese verkürzte Variante gilt – anders als praktisch jede andere rekurrente Mutation bei der pädiatrischen AML – nicht als ungünstiger, sondern ausdrücklich als günstiger prognostischer Marker, wenn sie im Kontext eines Down-Syndroms auftritt. Entscheidend ist dabei die zeitliche und biologische Reihenfolge: GATA1-Mutationen allein, außerhalb eines Down-Syndroms, verursachen weder eine TAM noch eine ML-DS, weil nach aktuellem Verständnis erst das Zusammenwirken der GATA1-Veränderung mit der durch die Trisomie 21 bedingten dreifachen Gendosis mehrerer Chromosom-21-Gene die charakteristische fetale Megakaryoblasten-Proliferation auslöst.

Die AMKL ohne Down-Syndrom ist demgegenüber genetisch heterogener: Eine aktuelle Klassifikationsarbeit aus dem St. Jude Children's Research Hospital (Umeda/Klco, Haematologica 2025) benennt die CBFA2T3::GLIS2-Fusion ausdrücklich als eine von vier neu abgegrenzten pädiatrischen AML-Hochrisikogruppen; sie tritt typischerweise bei nicht-Down-Syndrom-AMKL im Säuglingsalter auf. Eine zweite, aus der deutschsprachigen Leitlinienliteratur beschriebene, im Erwachsenenalter praktisch nicht vorkommende Translokation ist t(1;22)(RBM15-MKL1), die ebenfalls fast ausschließlich Säuglinge mit AMKL betrifft.

Klinisch und diagnostisch stellt vor allem die Abgrenzung von TAM und ML-DS bei Kindern mit Down-Syndrom eine anspruchsvolle Aufgabe dar, da beide Entitäten zytomorphologisch ähnliche Blasten zeigen können: Eine französische Fallserie (Boumeghar et al., Rouen, 2024) beschreibt gezielt die differenzialdiagnostischen Kriterien, mit denen die meist spontan regredierende TAM von der behandlungsbedürftigen ML-DS unterschieden werden muss – neben dem zeitlichen Verlauf spielen dabei Blastenanteil, klinische Organbeteiligung und die Persistenz der GATA1-mutierten Klone eine Rolle.

Die von Boumeghar und Kollegen (Rouen, 2024) beschriebenen praktischen Unterscheidungskriterien zwischen TAM und ML-DS berücksichtigen neben dem reinen Blastenanteil im Blutbild vor allem den zeitlichen Verlauf, das Ausmaß der klinischen Organbeteiligung sowie die Persistenz des GATA1-mutierten Zellklons über die typische spontane Rückbildungszeit der TAM hinaus. Diese Verlaufsbeobachtung ist klinisch bedeutsam, weil ein Teil der Kinder mit Down-Syndrom auch nach scheinbar vollständiger Rückbildung der TAM einen niedrig positiven, molekular nachweisbaren GATA1-mutierten Restklon weitertragen kann, aus dem bei einem Teil dieser Kinder erst später die manifeste ML-DS hervorgeht – ein Grund, warum eine rein auf dem äußerlich unauffälligen Blutbild beruhende Nachsorge diesen Übergang übersehen könnte und engmaschige hämatologische Kontrollen bei allen Kindern mit Trisomie 21 nach durchgemachter TAM empfohlen werden.

Für die Beratung von Familien mit einem Neugeborenen mit Down-Syndrom ergibt sich aus dieser Biologie eine klare praktische Konsequenz: Auch ein Kind, bei dem im Rahmen der TAM zeitweise sehr hohe Blastenzahlen im Blutbild auffallen, muss nicht zwangsläufig eine Chemotherapie erhalten, da die überwiegende Mehrheit der TAM-Fälle spontan remittiert. Gleichzeitig darf diese meist gutartige Spontanremission nicht zu dem Fehlschluss verleiten, eine engmaschige Nachsorge sei überflüssig: Da bei einem Teil der Kinder erst Monate bis wenige Jahre später eine manifeste ML-DS auftritt, empfehlen die einschlägigen Studiengruppen regelmäßige Blutbildkontrollen aller Kinder mit Trisomie 21 und durchgemachter TAM mindestens bis zum vollendeten vierten Lebensjahr – dem Zeitraum, in dem praktisch alle bekannten Übergänge von TAM zu ML-DS dokumentiert wurden.

In der französischen ELAM02-Kohorte war der Unterschied im Gesamtüberleben zwischen AMKL ohne Down-Syndrom und den übrigen AML-Subtypen statistisch eindeutig abgesichert (p = 0,02), was die AMKL ohne Down-Syndrom als eigenständige, prognostisch ungünstigere Untergruppe innerhalb der pädiatrischen AML bestätigt.

Therapeutisch ergibt sich aus dieser Zweiteilung eine der markantesten Besonderheiten der gesamten pädiatrischen AML: Kinder mit ML-DS werden nach eigens für sie entwickelten, in Dosis und Dauer deutlich reduzierten Protokollen behandelt (zuletzt ML-DS 2018, Nachfolger der ML-DS-2006-Studie unter Federführung von Ursula Creutzig), da sie eine ausgeprägt höhere Empfindlichkeit gegenüber zytotoxischen Substanzen zeigen als andere AML-Patienten – bei gleichzeitig insgesamt günstigerer Prognose als bei AML ohne Down-Syndrom. Kinder mit AMKL ohne Down-Syndrom erhalten dagegen die intensiven AML-Standardprotokolle ohne Dosisreduktion, erreichen dabei zwar mit 88,9 % eine hohe Komplettremissionsrate, fallen aber mit einem 5-Jahres-Gesamtüberleben von 54 % gegenüber 73 % bei anderen AML-Subtypen deutlich ab – ein Hinweis darauf, dass Rezidive nach initial erfolgreicher Remission bei dieser Unterform überdurchschnittlich häufig auftreten. Die 2025/2026 publizierten internationalen Konsensusempfehlungen (Zwaan, Tasian, Aplenc et al., Blood 2026) formulieren erstmals eigene, subtypspezifische Behandlungshinweise sowohl für die Down-Syndrom-assoziierte als auch für die non-Down-Syndrom-AMKL und tragen damit dieser biologischen Zweiteilung auch auf Leitlinienebene Rechnung.

10. Unterform: Akute erythroide Leukämie

Die akute erythroide Leukämie ist die seltenste und diagnostisch anspruchsvollste Unterform der AML: Bösartig verändert sind hier nicht myeloische Blasten, sondern unreife Vorstufen der roten Blutkörperchen selbst. International beschränkt sich die Literatur zu dieser Form im Kindesalter praktisch auf einzelne Fallberichte – eine 2025 publizierte pädiatrische Kasuistik gehört zu den ganz wenigen konkret dokumentierten Fällen weltweit.

Klassifikation: von FAB M6 zur reinen erythroiden Leukämie

In der historischen FAB-Klassifikation firmierte diese Unterform als M6 ("Erythroleukämie") und wurde in zwei Varianten unterteilt: M6a mit einer gemischten Proliferation aus erythroiden und myeloischen Zellen sowie M6b, bei der ausschließlich unreife erythroide Vorstufen (Proerythroblasten) nachweisbar sind. Mit der WHO-Klassifikation 2016 (siehe Klassifikationsabschnitt oben) wurde diese Zweiteilung fachlich neu bewertet: Die gemischte Form M6a gilt seither nicht mehr als eigenständige Entität, sondern wird – abhängig vom Anteil der Myeloblasten unter den nicht-erythroiden Zellen – entweder als myelodysplastisches Syndrom oder als AML mit myelodysplasie-assoziierten Veränderungen (AML-MRC) eingeordnet. Nur die reine Form (ehemals M6b) besteht als "akute erythroide Leukämie" im engeren Sinn fort und wird auch in der 5. Auflage der WHO-Klassifikation beziehungsweise der International Consensus Classification (ICC), beide von 2022, als eigenständige, sehr seltene AML-Kategorie geführt.

Zwei historische Unterformen der FAB-Kategorie M6 im Vergleich

Erythroleukämie, erythroid/myeloid (ehemals FAB M6a)

Gemischte Proliferation aus reifenden erythroiden Vorstufen UND eigenständigen myeloischen Blasten

↓

Nach WHO 2016 keine eigenständige Kategorie mehr: Einordnung als myelodysplastisches Syndrom oder als AML-MRC, je nach Anteil der Myeloblasten an den nicht-erythroiden Zellen

Reine erythroide Leukämie (ehemals FAB M6b)

Ausschließlich unreife erythroide Vorstufen (Proerythroblasten), kein separat abgrenzbarer myeloischer Blastenanteil

↓

Bleibt auch in der WHO-Klassifikation 2016 sowie in WHO-5.-Auflage/ICC 2022 als eigenständige, sehr seltene AML-Entität erhalten

Die Unterscheidung ist keine akademische Feinheit: Nur die reine Form wird heute noch als "akute erythroide Leukämie" im engeren Sinn geführt, während die frühere Mischform je nach Befund in eine ganz andere diagnostische Kategorie mit anderer Therapiesteuerung wandert.

Für die Diagnose gilt zudem eine Besonderheit gegenüber allen anderen AML-Unterformen: Während sonst der Anteil myeloischer Blasten an allen kernhaltigen Knochenmarkzellen den Ausschlag gibt (siehe Diagnostikabschnitt oben), bemisst sich die Diagnoseschwelle bei der reinen erythroiden Leukämie am Anteil unreifer erythroider Vorstufen selbst – ein eigenständiges Zählprinzip, das in der Praxis leicht übersehen wird, wenn reflexhaft nach dem myeloischen Blastenanteil gesucht wird.

Genetik und Molekularmarker

Zytogenetisch und molekulargenetisch ist die reine erythroide Leukämie in der überwiegend an Erwachsenen gewonnenen Literatur eng mit einem komplexen Karyotyp und mit TP53-Mutationen assoziiert, häufig im Kontext sekundärer beziehungsweise therapieassoziierter Leukämien nach vorausgegangener Chemo- oder Strahlentherapie. Ob sich dieses für das Erwachsenenalter gut dokumentierte molekulare Muster eins zu eins auf Kinder übertragen lässt, ist durch die vorliegende Recherchegrundlage nicht belegt: Spezifisch pädiatrische zytogenetische Kohortendaten zur akuten erythroiden Leukämie ließen sich weder in der deutsch-, englisch-, französisch- noch spanischsprachigen Fachliteratur auffinden. Die verfügbare Evidenz beschränkt sich auf Einzelfallberichte, darunter eine 2025 publizierte pädiatrische Kasuistik ("Acute erythroid leukemia in a child: insights from a rare case", PMC 2025), die die Diagnose anhand des typischen Immunphänotyps sichert, ohne dass sich daraus verallgemeinerbare genetische Häufigkeiten ableiten ließen. Diese Datenlücke sollte in der Beratung von Familien offen benannt werden, statt sie mit aus dem Erwachsenenalter übertragenen Zahlen zu füllen.

Klinische und diagnostische Besonderheiten

Klinisch fällt die reine erythroide Leukämie vor allem durch eine im Verhältnis zu den übrigen Zytopenien besonders ausgeprägte Blutarmut auf, da die bösartige Zellvermehrung direkt die rote Zellreihe betrifft und die normale Erythropoese verdrängt, ohne dass parallel eine kompensatorische Retikulozytenvermehrung auftritt. Im Knochenmarkausstrich zeigen sich morphologisch häufig megaloblastoide, mehrkernige oder anderweitig dysplastische Erythroblasten, die leicht mit einer gutartigen Ursache verwechselt werden können – etwa einer Parvovirus-B19-Infektion, einem Vitamin-B12- oder Folsäuremangel oder einer kongenitalen dyserythropoetischen Anämie. Gerade im Kindesalter, wo solche gutartigen Differenzialdiagnosen der Anämie insgesamt häufiger vorkommen als bei Erwachsenen, ist diese Abgrenzung diagnostisch besonders anspruchsvoll.

Die diagnostische Unsicherheit bei der Abgrenzung der reinen erythroiden Leukämie von gutartigen Ursachen einer ausgeprägten Erythroblasten-Dysplasie wird zusätzlich dadurch erschwert, dass auch die kongenitale dyserythropoetische Anämie (CDA) selbst in mehrere, morphologisch unterschiedliche Unterformen zerfällt: Bei der CDA Typ I zeigen sich charakteristische Chromatinbrücken zwischen benachbarten Erythroblasten, bei der CDA Typ II – der häufigsten Form – eine typische Doppelmembran um einen Teil der Erythroblasten sowie eine positive Säure-Serum-Lyse-Reaktion, während die CDA Typ III durch stark vergrößerte, vielkernige Riesen-Erythroblasten gekennzeichnet ist. Alle drei Formen können auf den ersten Blick morphologisch an eine maligne erythroide Proliferation erinnern, verlaufen aber gutartig beziehungsweise chronisch und erfordern keine Chemotherapie. Da diese seltenen angeborenen Anämien im Kindesalter selbst ganz überwiegend erst zwischen Säuglings- und Schulalter auffällig werden, überschneidet sich ihr typisches Manifestationsfenster mit demjenigen der ohnehin extrem seltenen akuten erythroiden Leukämie – ein zusätzlicher Grund, warum die gezielte immunphänotypische und, falls verfügbar, molekulargenetische Abklärung (u. a. auf CDA-typische Gene wie CDAN1, SEC23B oder KIF23) bei unklarer erythroider Dysplasie im Kindesalter nicht dem Zytomorphologie-Befund allein überlassen werden sollte.

Konkret orientiert sich die Diagnoseschwelle der reinen erythroiden Leukämie nach den überarbeiteten WHO- und ICC-Kriterien von 2022 an einem Anteil unreifer erythroider Vorstufen von in der Regel mindestens 30 Prozent an allen kernhaltigen Knochenmarkzellen, ohne dass – anders als früher – zusätzlich ein bestimmter Anteil myeloischer Blasten an den verbleibenden, nicht-erythroiden Zellen gefordert wird. Diese Vereinfachung gegenüber der alten FAB-M6-Definition spiegelt die fachliche Erkenntnis wider, dass die früher geforderte doppelte Zählung – myeloischer Blastenanteil UND erythroider Anteil – in der Praxis fehleranfällig war und die eigentlich entscheidende biologische Frage, ob die Zellvermehrung primär erythroider Natur ist, eher verschleierte als klärte.

Ein zweiter diagnostischer Sonderpunkt betrifft die sonst zentrale Myeloperoxidase-Zytochemie: Sie fällt bei den erythroiden Blasten regelhaft negativ aus und kann die Diagnose daher nicht stützen. Wegweisend ist stattdessen der spezifische Immunphänotyp mit dem erythroiden Oberflächenmarker Glykophorin A (CD235a) und dem Transferrinrezeptor CD71, ergänzt durch eine häufig grobschollige, "blockartig" positive PAS-Färbung. Ohne gezielte Bestimmung dieser erythroidspezifischen Marker im Rahmen der Immunphänotypisierung (siehe allgemeiner Diagnostikabschnitt) bleibt die Diagnose leicht verborgen.

Therapie und Prognose

Ein eigenständiges, für die reine erythroide Leukämie im Kindesalter validiertes Therapieprotokoll existiert aufgrund der extremen Seltenheit nicht; die Behandlung folgt dem allgemeinen risikoadaptierten AML-Therapiegrundgerüst aus intensiver Polychemotherapie mit Cytarabin und Anthrazyklinen (siehe Therapieabschnitt oben). Zur Prognose lassen sich aus der vorliegenden Recherche keine spezifisch pädiatrischen, statistisch belastbaren Überlebenszahlen benennen – veröffentlicht sind im Wesentlichen einzelne Fallberichte, nicht aber Kohorten- oder Registerdaten. Aus der Erwachsenenhämatologie ist bekannt, dass die enge Assoziation mit komplexem Karyotyp und TP53-Mutationen dort mit einer ungünstigen Prognose einhergeht; ob dieser Zusammenhang in gleicher Ausprägung für Kinder gilt, ist nach aktuellem Kenntnisstand nicht untersucht. Familien sollte diese Unsicherheit transparent kommuniziert werden, anstatt Erwachsenendaten unreflektiert auf das Kind zu übertragen.

11. Unterform: Akute Basophilenleukämie

Die akute Basophilenleukämie ist die seltenste aller AML-Unterformen und nimmt unter den myeloischen Leukämien eine Sonderstellung ein: Anders als die Promyelozytenleukämie, die Core-Binding-Factor-AML oder die Megakaryoblastenleukämie besitzt sie keine eigene, sie definierende zytogenetische oder molekulargenetische Veränderung. In der historischen FAB-Klassifikation wurde ihr deshalb auch keine eigene Ziffer zugewiesen, und in der aktuellen WHO-Klassifikation wird sie – sofern sich keine der bekannten Leitaberrationen nachweisen lässt – der Restkategorie „AML, nicht anderweitig spezifiziert" mit dominanter Ausrichtung auf die Basophilen-Zelllinie zugeordnet. Die Diagnose ist damit im Kern eine Ausschlussdiagnose. Für das Kindes- und Jugendalter ist die Datenlage außergewöhnlich dünn: Weder in der deutschsprachigen noch in der französischsprachigen Fachliteratur ließen sich belastbare pädiatriespezifische Fallzahlen, Inzidenz- oder Überlebensangaben finden. Nahezu alles, was zu dieser Entität bekannt ist, stammt aus vereinzelten Fallberichten, ganz überwiegend bei Erwachsenen – eine offene Lücke, die hier ausdrücklich benannt wird, statt sie mit erfundenen Zahlen zu füllen.

Diagnostisch entscheidend ist vor allem die Abgrenzung von Krankheitsbildern, bei denen eine ausgeprägte Basophilie im Blut oder Knochenmark auftritt, ohne dass eine „echte" akute Basophilenleukämie vorliegt. Am wichtigsten ist die AML mit t(6;9)(p23;q34)/DEK-NUP214 – eine eigenständige, prognostisch ungünstige zytogenetische Entität, bei der eine Basophilie ein charakteristisches Begleitmerkmal ist, ohne dass die Erkrankung deshalb als Basophilenleukämie gilt. Ebenso muss im Kindesalter, wenn auch selten, eine Blastenkrise einer chronischen myeloischen Leukämie mit begleitender Basophilie durch den Nachweis von BCR-ABL1 ausgeschlossen werden, und eine ausgeprägte Basophilie kann auch bei Mastzell-Neoplasien vorgetäuscht werden, die sich jedoch durch Tryptase-Expression und KIT-Mutationsstatus abgrenzen lassen.

Zwei Wege zu einer Basophilie im Knochenmark

Echte akute Basophilenleukämie

Blasten mit basophilen Granula, aber ohne eine der bekannten Leitaberrationen

↓

Diagnose durch Ausschlussverfahren: WHO-Kategorie „AML, NOS" mit Basophilendifferenzierung

↓

Therapie nach dem allgemeinen Risiko-Backbone, da keine eigene Zielstruktur existiert

AML mit t(6;9)/DEK-NUP214

Basophilie als typisches Begleitmerkmal einer eigenständigen, klar definierten Aberration

↓

Diagnose durch positiven Nachweis der Translokation in Zytogenetik/Molekulargenetik

↓

Prognostisch ungünstige Gruppe mit eigenen Therapiekonsequenzen, u. a. großzügigere Indikation zur Transplantation

Eine Basophilie im Blutbild ist nicht gleichbedeutend mit einer „akuten Basophilenleukämie": Erst wenn sich keine der bekannten Leitveränderungen nachweisen lässt, wird die seltene morphologische Restkategorie vergeben.

Klinisch kann die stark vermehrte Basophilenzahl selbst Beschwerden verursachen, die bei anderen AML-Unterformen nicht im Vordergrund stehen. Basophile Granula enthalten unter anderem Histamin und heparinähnliche Substanzen; werden diese freigesetzt, kann es zu Hautrötung (Flush), Juckreiz, urtikariellen Hautveränderungen und einer gesteigerten Magensäureproduktion mit Schleimhautreizung kommen. Die heparinähnliche Wirkung kann zusätzlich zu einer verstärkten Blutungsneigung beitragen, die über die reine Thrombozytopenie der Knochenmarkinsuffizienz hinausgeht und bei der Planung invasiver Eingriffe berücksichtigt werden sollte. Dass eine Ausrichtung leukämischer Zellen auf die Basophilen-Linie tatsächlich klinisch relevant für das Blutungsrisiko sein kann, wurde am besten für eine verwandte Konstellation belegt: Bei der akuten Promyelozytenleukämie sagte eine erkennbare basophile Liniendetermination der Leukämiezellen in einer Untersuchung von Matarraz und Kollegen (2018) ein deutlich höheres Risiko für schwere Blutungskomplikationen zu Behandlungsbeginn voraus – ein Hinweis darauf, dass basophile Granula unabhängig von der genauen Diagnose gerinnungsphysiologisch bedeutsam sind.

Auch die Labordiagnostik weist eine Besonderheit auf: Während die allgemeine AML-Diagnostik zytochemisch auf den Nachweis von Myeloperoxidase in mindestens drei Prozent der Blasten setzt, sind basophile Vorläuferzellen lichtmikroskopisch typischerweise myeloperoxidase-negativ oder nur sehr schwach positiv. Das übliche zytochemische Kriterium versagt bei dieser Unterform also weitgehend, sodass die Diagnose stärker auf der durchflusszytometrischen Immunphänotypisierung beruht. Charakteristisch für eine basophile Differenzierung sind unter anderem die Marker CD9, CD25, CD123 in starker Ausprägung sowie CD203c bei gleichzeitig fehlender oder nur schwacher HLA-DR-Expression – ein Musterprofil, das sich deutlich von dem der übrigen, MPO-positiven AML-Unterformen unterscheidet und historisch in Zweifelsfällen zusätzlich elektronenmikroskopisch über den Nachweis der basophilen Granula bestätigt wurde.

Zu Therapie und Prognose der akuten Basophilenleukämie im Kindesalter existiert mangels ausreichender Fallzahlen kein eigenes, systematisch geprüftes Behandlungsprotokoll. In der Praxis richtet sich die Therapie deshalb nach dem allgemeinen risikoadaptierten AML-Vorgehen und vor allem nach den zugrunde liegenden zytogenetischen und molekularen Befunden – findet sich etwa keine der bekannten Leitaberrationen, wird in der Regel wie bei intermediärem Risiko behandelt. Prognostische Aussagen speziell zur morphologischen Kategorie „Basophilenleukämie" lassen sich aus der vorliegenden Literatur nicht verlässlich ableiten, da veröffentlichte Verläufe nahezu ausschließlich aus einzelnen, nicht miteinander vergleichbaren Fallberichten bei Erwachsenen stammen. Entscheidend für den individuellen Krankheitsverlauf ist nach heutigem Verständnis nicht die morphologische Bezeichnung „basophil" selbst, sondern die dahinterstehende genetische Konstellation – weshalb bei jedem Verdacht auf diese seltene Unterform die vollständige zytogenetische und molekulargenetische Abklärung besonders sorgfältig erfolgen sollte, um eine eigenständige, besser charakterisierte Entität wie die AML mit t(6;9)/DEK-NUP214 nicht zu übersehen.

12. Unterform: Akute Eosinophilenleukämie

Die akute Eosinophilenleukämie (AEL) ist die vermutlich seltenste aller im FAB-Schema diskutierten myeloischen Leukämie-Unterformen und wird in der aktuellen WHO-Klassifikation (2016 bzw. 5. Auflage 2022) nicht als eigenständige, klar definierte Kategorie geführt. Gemeint ist eine akute myeloische Leukämie, bei der die leukämischen Blasten eine eindeutige Differenzierung zur eosinophilen Reihe zeigen und die üblichen Blastenschwellen für die Diagnose einer AML erfüllen. Diese Entität ist strikt von der wesentlich besser charakterisierten „AML mit Eosinophilie" (klassisch FAB M4Eo) abzugrenzen, die durch die Translokation inv(16)/t(16;16) mit dem Fusionsgen CBFB::MYH11 definiert ist, zur prognostisch günstigen Core-Binding-Factor-AML-Gruppe zählt und in eigenen Abschnitten dieses Artikels behandelt wird. Bei der „echten" akuten Eosinophilenleukämie fehlt diese günstige Translokation per definitionem, ebenso wie die für chronische eosinophile Erkrankungen typischen Genfusionen (dazu unten mehr) – die Diagnose ist damit im Wesentlichen eine Ausschlussdiagnose innerhalb der akuten myeloischen Leukämien.

Zur Häufigkeit lässt sich für das Kindes- und Jugendalter keine seriöse Zahl nennen: Weder das Deutsche Kinderkrebsregister noch die AWMF-Leitlinie 025/031, noch die ausgewerteten französischen (ELAM02/RNCE) oder spanisch-/lateinamerikanischen Register (RETI-SEHOP, GATLA, IC-APL) führen die akute Eosinophilenleukämie als separat erfasste Kategorie mit eigener Fallzahl. In der internationalen Literatur findet sich die Entität praktisch ausschließlich als publizierter Einzelfallbericht. Eine solche Arbeit beschreibt einen Patienten mit akuter Eosinophilenleukämie und einer neu identifizierten Mutation im PHF6-Gen. PHF6 liegt auf dem X-Chromosom, kodiert für ein Chromatin-assoziiertes Tumorsuppressorprotein und ist als rekurrent mutiertes Gen bereits aus der T-Zell-ALL sowie aus einem Teil der „klassischen" AML- und MDS-Fälle bekannt. Der Fallbericht ordnet die akute Eosinophilenleukämie damit molekular in ein Spektrum ein, das Gemeinsamkeiten mit anderen PHF6-mutierten Leukämien unterschiedlicher Zelllinien aufweist – eine über den Einzelfall hinausgehende, statistisch abgesicherte Aussage zur Häufigkeit von PHF6-Mutationen bei dieser Unterform lässt sich daraus jedoch nicht ableiten.

Klinisch und diagnostisch stellt sich bei jedem Verdacht auf eine eosinophile Blastenvermehrung vor allem eine Abgrenzungsfrage: Eine ausgeprägte Eosinophilie im Blutbild kann reaktiv (z. B. bei Infektionen, Allergien oder Medikamentenreaktionen), Ausdruck einer chronischen klonalen myeloischen Neoplasie mit definierter Tyrosinkinase-Genfusion (PDGFRA-, PDGFRB-, FGFR1- oder PCM1::JAK2-Rearrangement) oder eben Zeichen einer akuten Eosinophilenleukämie sein. Diese drei Konstellationen erfordern grundlegend unterschiedliche Therapien, weshalb die Knochenmarkdiagnostik bei jedem Verdachtsfall gezielt alle drei Möglichkeiten prüfen muss, bevor eine intensive AML-Chemotherapie eingeleitet wird.

Zur weiteren Einordnung der akuten Eosinophilenleukämie lohnt ein genauerer Blick auf die WHO-Kategorie der „myeloischen/lymphatischen Neoplasien mit Eosinophilie und spezifischer Genfusion", von der die echte akute Eosinophilenleukämie klar abzugrenzen ist. Die klinisch wichtigste und am besten behandelbare dieser Genfusionen ist FIP1L1::PDGFRA, die typischerweise durch eine kleine, konventionell-zytogenetisch oft nicht sichtbare Deletion auf Chromosom 4 entsteht und zu einer konstitutiv aktiven Tyrosinkinase führt. Patientinnen und Patienten mit dieser Fusion sprechen in aller Regel sehr gut auf niedrig dosierte Tyrosinkinase-Hemmer wie Imatinib an, wodurch bei ihnen häufig eine dauerhafte Remission ganz ohne intensive Chemotherapie erreicht werden kann – ein fundamentaler Unterschied zur echten akuten Eosinophilenleukämie, bei der genau diese Fusion per Definition fehlt und die deshalb auf die konventionelle, deutlich belastendere AML-Polychemotherapie angewiesen bleibt. Auch Rearrangements von PDGFRB und in selteneren Fällen von FGFR1 oder PCM1::JAK2 werden mit unterschiedlichem Ansprechen auf Tyrosinkinase-Hemmung geführt, wobei FGFR1-assoziierte Erkrankungen in der Literatur regelhaft als aggressiver und therapeutisch schwieriger beschrieben werden als die PDGFRA- oder PDGFRB-assoziierten Formen. Diese Differenzierung ist im Kindesalter selten, aber keineswegs akademisch: Ein Kind mit vermeintlicher „Eosinophilenleukämie", bei dem in Wirklichkeit eine FIP1L1::PDGFRA-Fusion vorliegt, würde von einer sofort eingeleiteten intensiven AML-Chemotherapie keinen zusätzlichen Nutzen, wohl aber unnötige Toxizität davontragen.

Eosinophilie im Blutbild: drei grundverschiedene Ursachen, drei grundverschiedene Therapiewege

Reaktive Eosinophilie

Auslöser: Infektion, Allergie oder Medikament

↓

Knochenmark unauffällig, keine klonalen Blasten

↓

Therapie: Grunderkrankung behandeln, keine Chemotherapie nötig

Klonale Eosinophilie mit Genfusion

Nachweis von PDGFRA-, PDGFRB-, FGFR1- oder PCM1::JAK2-Rearrangement

↓

Chronisch-myeloproliferativer Verlauf, Blastenanteil meist niedrig

↓

Therapie: zielgerichtete Tyrosinkinase-Hemmung (v. a. bei PDGFRA/PDGFRB wirksam), FGFR1-Formen oft aggressiver

Akute Eosinophilenleukämie

Blasten mit eosinophiler Liniendifferenzierung, AML-Blastenschwelle erreicht

↓

Keine der genannten Genfusionen, keine günstige CBF-Translokation nachweisbar

↓

Therapie: intensive AML-Polychemotherapie wie bei anderen Nicht-CBF-Unterformen

Erst wenn Zytomorphologie, Durchflusszytometrie und die gezielte molekulare Suche nach PDGFRA-, PDGFRB-, FGFR1- und PCM1::JAK2-Rearrangements eine reaktive oder chronisch-klonale Ursache ausgeschlossen haben, darf die Diagnose einer akuten Eosinophilenleukämie gestellt werden.

Für Therapie und Prognose existiert mangels Fallzahlen kein eigenständiges pädiatrisches Studienprotokoll und keine belastbare, spezifisch für diese Unterform berechnete Überlebensrate – anders als etwa bei der Core-Binding-Factor-AML mit Eosinophilie (inv(16)) oder der Promyelozytenleukämie, für die in anderen Abschnitten dieses Artikels konkrete Prognosezahlen genannt werden. Kinder mit gesicherter akuter Eosinophilenleukämie werden nach den verfügbaren Fallberichten im Rahmen des allgemeinen, risikoadaptierten AML-Chemotherapie-Rückgrats behandelt, wie es auch bei anderen Nicht-CBF-Unterformen ohne günstigen Molekularmarker zur Anwendung kommt; eine allogene Stammzelltransplantation wird – wie bei anderen zytogenetisch ungünstig oder unklar einzustufenden AML-Fällen – in Erwägung gezogen, wenn das Therapieansprechen unzureichend bleibt. Angesichts der auf Einzelfälle beschränkten publizierten Erfahrung sollte die Prognose im Elterngespräch nicht mit festen Prozentzahlen beziffert, sondern offen als unsicher und stark vom individuellen Therapieansprechen abhängig dargestellt werden.

Unterformen im Vergleich: Häufigkeit, Marker, Prognose

APL (FAB M3)

Häufigkeit: ~10 % aller AML, bei Kindern regelmäßig, aber selten

Marker: t(15;17) PML-RARA (93–95 %)

Prognose: beste Heilungschance aller Unterformen (10-Jahres-Überleben >90 %), aber hohes Blutungs-/DIC-Risiko zu Behandlungsbeginn

AMML (FAB M4)

Häufigkeit: häufiger monozytärer Subtyp; Variante M4Eo = Core-Binding-Factor-AML

Marker: inv(16)/t(16;16) CBFB-MYH11 (bei M4Eo)

Prognose: bei CBF-Rearrangement günstig (10-Jahres-Überleben ca. 84 %)

Monoblastisch/monozytär (M5a/b)

Häufigkeit: typischer Subtyp mit Gingivahyperplasie und Hautinfiltraten

Marker: häufig KMT2A(MLL)-Rearrangement (Fusionspartner-abhängig)

Prognose: uneinheitlich – stark abhängig vom jeweiligen KMT2A-Fusionspartner

AMKL (FAB M7)

Häufigkeit: bei Down-Syndrom stark gehäuft (bis zu 500-fach erhöhtes Risiko); ohne Down-Syndrom selten (franz. Kohorte: ca. 6 % aller Kinder-AML)

Marker: bei Down-Syndrom GATA1-Mutation; ohne Down-Syndrom u. a. CBFA2T3::GLIS2-Fusion, bei Säuglingen t(1;22) RBM15-MKL1

Prognose: ohne Down-Syndrom deutlich ungünstiger (5-Jahres-Überleben ~54 % vs. 73 % andere AML); mit Down-Syndrom (ML-DS) dagegen günstiger als AML allgemein

Erythroide Leukämie (M6)

Häufigkeit: sehr selten im Kindesalter, nur Einzelfallberichte

Marker: keine belastbaren pädiatriespezifischen Daten verfügbar

Prognose: mangels Fallzahlen nicht seriös bezifferbar

Basophilenleukämie

Häufigkeit: extreme Rarität, keine Fallserien im Kindesalter bekannt

Marker: keine gesicherten pädiatrischen Daten

Prognose: mangels Daten nicht seriös bezifferbar

Eosinophilenleukämie

Häufigkeit: extreme Rarität, nur vereinzelte Fallberichte

Marker: in Einzelfallbericht PHF6-Mutation beschrieben

Prognose: mangels Fallzahlen nicht seriös bezifferbar (nicht zu verwechseln mit der günstigen CBF-AML mit Eosinophilie, FAB M4Eo)

Die überwiegende Mehrheit der kindlichen AML-Fälle verteilt sich auf APL, CBF-assoziierte AMML, monozytäre Subtypen und AMKL – für Basophilen-, Eosinophilen- und Erythroleukämie liegen im Kindesalter bislang keine belastbaren Häufigkeits- oder Prognosezahlen vor.

Wie unterschiedlich die real erzielbaren Behandlungsergebnisse selbst bei vergleichbaren Therapieprinzipien je nach Gesundheitssystem und Studienregion ausfallen können, zeigt ein abschließender internationaler Vergleich. Im argentinischen GATLA-Netzwerk (Grupo Argentino de Tratamiento de la Leucemia Aguda) erreichte das aktuelle randomisierte Phase-3-Protokoll „GATLA 8-LMA-P'07" (Deana et al., J Pediatr Hematol Oncol 2025; 26 Zentren, 107 pädiatrische AML-Patientinnen und -Patienten) je nach Konsolidierungsarm ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 53,7 bis 55,0 Prozent – Werte, die spürbar unter den in west-/mitteleuropäischen und nordamerikanischen Kooperativstudien berichteten Gesamtüberlebensraten von meist 60 bis 80 Prozent liegen. Im bevölkerungsbasierten Krebsregister von Cali, Kolumbien, lag das 5-Jahres-Gesamtüberleben aller Kinderkrebserkrankungen über den langen Beobachtungszeitraum 1977 bis 2011 bei 48 Prozent, mit einer Verbesserung von 24,9 Prozent (1992–1996) auf 51,8 Prozent (2002–2006) – ein Beleg für graduellen, aber im internationalen Vergleich weiterhin nachhinkenden Fortschritt (Bravo et al., Colomb Med 2013). Demgegenüber erreichte das spanische RETI-SEHOP-Register für alle hämatologischen Kinderneoplasien zusammen ein Gesamtüberleben von 84,3 Prozent (Trallero et al. 2026), ein Niveau, das sich dem westeuropäischen Durchschnitt annähert. Das MISPHO-Konsortium (Monza International School of Pediatric Hematology/Oncology), das 15 einkommensschwächere Länder der Karibik sowie Mittel- und Südamerikas begleitet, führt solche Unterschiede maßgeblich auf höhere therapiebedingte Sterblichkeit, häufigere Therapieabbrüche und mehr Rezidive unter unmodifizierten Standardprotokollen zurück und beziffert den resultierenden Rückstand beim ereignisfreien Überleben gegenüber Hocheinkommensländern auf 10 bis 20 Prozentpunkte (Howard et al., Pediatr Blood Cancer 2007). Für die einzelnen, in diesem Artikel besprochenen AML-Unterformen bedeutet das: Die hier referierten Prognosezahlen stammen ganz überwiegend aus gut ausgestatteten Referenzzentren in Hocheinkommensländern und lassen sich nicht ohne Weiteres auf jedes Gesundheitssystem der Welt übertragen – am eindrücklichsten belegt durch die APL, bei der dieselbe Biologie und dasselbe ATRA-Prinzip in Ressourcen-limitierten Regionen durch die Netzwerkarbeit des IC-APL-Konsortiums erst mühsam an das im obigen Abschnitt beschriebene Ergebnisniveau herangeführt werden musste.

Dass gerade die in diesem Kapitel besprochenen, oft sehr seltenen Unterformen zunehmend eigene, ausdrückliche Erwähnung in internationalen Leitliniendokumenten finden, unterstreicht ein 2025/2026 von einem internationalen Expertengremium um Zwaan, Tasian und Aplenc veröffentlichtes Konsensuspapier (Blood 2026): Es formalisiert erstmals verbindliche Empfehlungen zum genetischen Profiling bei Diagnosestellung, zu MRD-gestützten Therapieentscheidungen während der Behandlung sowie zu eigenständigen Behandlungshinweisen für seltene biologische Subtypen wie die Down-Syndrom-assoziierte AMKL. Ein solches Konsensuspapier war deshalb notwendig geworden, weil sich – wie die einzelnen Abschnitte dieses Kapitels zeigen – national und regional gewachsene Studiengruppen wie COG (Nordamerika), AML-BFM/AIEOP-BFM (deutschsprachiger Raum, Österreich, Schweiz, Italien), die französische SFCE/ELAM02-Gruppe, GATLA (Argentinien) und das IC-APL-Netzwerk (Lateinamerika) über Jahrzehnte hinweg jeweils eigene, nicht immer deckungsgleiche diagnostische Mindeststandards und Risikodefinitionen entwickelt hatten. Für die einzelnen, hier besprochenen Unterformen bedeutet die neue internationale Konsensbildung, dass die zytogenetische und molekulare Mindestdiagnostik – wie sie in diesem Kapitel für jede Unterform einzeln beschrieben wurde – künftig unabhängig vom Behandlungsland einem zunehmend einheitlichen Standard folgen soll.

Für Familien, bei deren Kind eine der in diesem Kapitel besprochenen, besonders seltenen Unterformen – etwa die reine erythroide Leukämie, die akute Basophilenleukämie oder die akute Eosinophilenleukämie – erwogen wird, ist ein zusätzlicher praktischer Hinweis wichtig: Gerade weil für diese Entitäten keine eigenen, groß angelegten Studienprotokolle existieren, empfiehlt es sich, den Fall in einem spezialisierten kinderonkologischen Referenzzentrum mit Zugang zu einem umfassenden molekularen NGS-Panel vorzustellen und die morphologische Verdachtsdiagnose durch eine zweite, unabhängige Beurteilung absichern zu lassen – ein Vorgehen, das in Frankreich durch die zentrale Referenzdiagnostik am CHU Lille und im deutschsprachigen Raum durch die enge Anbindung an das AML-BFM-Studienzentrum bereits strukturell verankert ist. Nur so lässt sich verlässlich ausschließen, dass hinter einer scheinbar exotischen morphologischen Diagnose in Wirklichkeit eine besser charakterisierte, mit spezifischeren Therapieoptionen verbundene Entität steckt – etwa eine FIP1L1::PDGFRA-positive myeloische Neoplasie mit Eosinophilie anstelle einer echten akuten Eosinophilenleukämie, oder eine AML mit t(6;9)/DEK-NUP214 anstelle einer echten akuten Basophilenleukämie.

Auch aus psychosozialer Sicht verdient die Situation von Familien mit einer dieser extrem seltenen Diagnosen besondere Aufmerksamkeit: Anders als bei den häufigeren AML-Unterformen, zu denen behandelnde Teams auf Basis großer Studienkohorten belastbare Prognosezahlen kommunizieren können, müssen Ärztinnen und Ärzte bei der reinen erythroiden Leukämie, der Basophilen- oder der Eosinophilenleukämie offen mit einer erheblichen Unsicherheit umgehen. Erfahrungsgemäß empfinden Eltern eine ehrlich kommunizierte Unsicherheit – verbunden mit der klaren Aussage, dass die Behandlung dennoch nach dem am besten verfügbaren, für ähnliche Risikokonstellationen etablierten Therapiegrundgerüst erfolgt – als tragfähiger als eine scheinbar präzise, aber tatsächlich nicht belastbare Prozentzahl. Eine begleitende psychoonkologische Betreuung sowie der Kontakt zu spezialisierten Beratungsstellen können in solchen Fällen helfen, mit der doppelten Belastung aus einer bedrohlichen Diagnose und einer ungewöhnlich dünnen Datenlage umzugehen.

Für die tägliche klinische Praxis lässt sich aus den in diesem Kapitel dargestellten sieben Unterformen ein gemeinsames Prinzip ableiten, das über die jeweiligen Einzelbefunde hinausgeht: Der morphologische FAB-Name einer AML – ob M3, M4, M5, M6 oder M7 – beschreibt lediglich, wie die leukämischen Zellen unter dem Mikroskop aussehen, sagt für sich genommen aber wenig darüber aus, wie die Erkrankung verläuft und wie gut sie behandelbar ist. Erst die Kombination aus Zytogenetik, Molekulargenetik und, wo verfügbar, ergänzenden prognostischen Signaturen wie LSC17 liefert die Informationen, die für die Therapieentscheidung tatsächlich ausschlaggebend sind. Besonders deutlich wird das am Beispiel der AMKL (identische Morphologie, aber grundverschiedene Prognose je nach Down-Syndrom-Status) und der AMML (identischer FAB-Name M4, aber Heilungschancen zwischen einer der günstigsten und einer uneinheitlichen Gruppe, je nach CBFB-MYH11-Status). Für Familien bedeutet dies in der Beratungssituation, dass eine vorläufige morphologische Verdachtsdiagnose stets unter dem Vorbehalt der noch ausstehenden zytogenetischen und molekularen Ergebnisse kommuniziert werden sollte, da sich die tatsächliche Prognose in nicht wenigen Fällen erst nach deren Vorliegen verlässlich einschätzen lässt.

13. Warnzeichen: Wann bei einer AML sofort ärztliche Hilfe nötig ist

Warnzeichen-Ampel: Akute myeloische Leukämie (AML)

Diese Ampel gilt für ein Kind mit bereits gestellter oder unmittelbar bevorstehender AML-Diagnose bzw. während der Behandlung – ein einzelnes Alltagssymptom wie Fieber bedeutet bei einem zuvor gesunden Kind für sich genommen keine Leukämie. Wählen Sie einen Bereich aus, um zu sehen, welche Anzeichen bei bekannter AML sofortiges Handeln erfordern, welche zeitnah ärztlich abgeklärt werden sollten und welche unauffällig sind.

Fieber & Infektionszeichen Blutungs- & Gerinnungszeichen Atemnot & neurologische Zeichen Bauchschmerzen & Organschwellung Allgemeinzustand, Haut & Schleimhäute

14. Therapie

Die Behandlung der pädiatrischen AML folgt in allen hier verglichenen Sprachregionen demselben Grundprinzip: eine intensive, nach zytogenetischem und molekularem Risiko sowie nach Therapieansprechen gesteuerte Polychemotherapie, ergänzt durch die allogene Stammzelltransplantation bei ausgewählten Hochrisikopatienten. Unterschiede bestehen vor allem in der organisatorischen Struktur der Studiengruppen, in Details der Chemotherapie-Rückgrate und im Stellenwert einzelner Zusatzsubstanzen wie Gemtuzumab-Ozogamicin.

Risikoadaptierter Behandlungspfad

Kernstück der Therapie ist die Induktion mit dem ADE-Schema, gefolgt von mehreren Konsolidierungs- bzw. Intensivierungszyklen. Ein wesentlicher Kurswechsel der vergangenen anderthalb Jahrzehnte betrifft die allogene Stammzelltransplantation: Bis Anfang der 2010er-Jahre wurde sie in vielen Protokollen pauschal für alle als „Hochrisiko" eingestuften Kinder in erster Remission empfohlen. Seit 2012 gilt in der AML-BFM-Kooperation eine deutlich engere Indikation – die Transplantation in erster Remission wird nur noch bei ungünstiger Zytogenetik und/oder unzureichendem Therapieansprechen (persistierende Resterkrankung) empfohlen, nicht mehr generell.

Behandlungspfad nach Risikogruppe (AML-BFM-Prinzip)

Standardrisiko / günstige Zytogenetik

Induktion I + II: ADE-Schema (Cytarabin, Anthrazyklin, Etoposid)

↓

Konsolidierung/Intensivierung über mehrere Zyklen (Gesamtdauer 4–6 Monate)

↓

Ende der antileukämischen Therapie – keine allogene Stammzelltransplantation in 1. Remission

↓

Nachsorge: zunächst engmaschig, nach 5 rezidivfreien Jahren meist nur noch jährlich

Hochrisiko: ungünstige Zytogenetik oder unzureichendes Ansprechen

Induktion I + II: ADE-Schema, ggf. intensiviert

↓

Konsolidierung/Intensivierung

↓

Allogene Stammzelltransplantation in 1. Remission (Familien- oder Fremdspender, bei Bedarf haploident oder Nabelschnurblut)

↓

Intensivierte Nachsorge inkl. Transplantations-Follow-up (Graft-versus-Host-Erkrankung, Immunrekonstitution)

Seit 2012 entscheidet nicht mehr die pauschale Einstufung als „Hochrisiko", sondern gezielt die Kombination aus ungünstiger Zytogenetik und/oder unzureichendem Therapieansprechen darüber, ob ein Kind eine allogene Stammzelltransplantation in erster Remission erhält.

Studiengruppen und Protokolle im Regionenvergleich

Anders als bei vielen anderen Erkrankungen existiert für die pädiatrische AML keine einzelne globale Leitlinie – die Versorgung ist international über kooperative Studiengruppen organisiert, die sich in Chemotherapie-Rückgrat, Risikostratifizierung und dem Stellenwert einzelner Substanzen unterscheiden.

Therapie der akuten Promyelozytenleukämie (APL)

Die APL nimmt therapeutisch eine Sonderstellung ein, da die Behandlung nicht primär zytotoxisch, sondern differenzierungsinduzierend wirkt. Die deutschen AML-BFM-Empfehlungen (Creutzig, Dworzak, von Neuhoff, Rasche, Reinhardt, Klinische Pädiatrie 2018) sehen eine risikoadaptierte Kombination aus All-trans-Retinsäure (ATRA) und Arsentrioxid vor: Bei Standardrisiko (Leukozyten unter 10.000/µl bei Diagnose) wird ausschließlich ATRA plus Arsentrioxid ohne zusätzliche Chemotherapie eingesetzt, bei Hochrisiko (Leukozyten ab 10.000/µl) kommt eine zusätzliche Induktionschemotherapie hinzu. In den USA verfolgte die Children's Oncology Group mit AAML0631 und der Folgestudie AAML1331 einen vergleichbaren Ansatz mit reduzierter Anthrazyklindosis und Arsentrioxid-Konsolidierung; das 3-Jahres-Gesamtüberleben lag bei 94% (Standardrisiko 98%, Hochrisiko 86%) bei einem ereignisfreien Überleben von 91% (Standardrisiko 95%, Hochrisiko 83%).

In Europa prägte das APL93-Protokoll die Behandlung entscheidend mit: Es verlangt bei klinischem oder zytomorphologischem Verdacht auf APL den sofortigen Beginn der ATRA-Gabe, noch bevor die genetische Bestätigung der t(15;17)-Translokation vorliegt – wegen des hohen Blutungsrisikos zählt jede Verzögerung zu den vermeidbaren Ursachen der Frühsterblichkeit.

Für ressourcenärmere Länder Lateinamerikas wurde mit dem International Consortium on Acute Promyelocytic Leukemia (IC-APL, Brasilien, Mexiko, Chile, Uruguay) ein angepasstes, kosteneffizientes ATRA-Chemotherapie-Protokoll entwickelt, das die Frühmortalität gegenüber historischen Kontrollen nahezu halbierte und in einer mexikanischen Kohorte mit modifiziertem Protokoll eine komplette Remissionsrate von 94,4% und ein Gesamtüberleben von 89,1% nach median 29 Monaten erreichte.

Therapieintensivierung durch Antikörper-Wirkstoff-Konjugate

Die Zugabe des CD33-gerichteten Antikörper-Wirkstoff-Konjugats Gemtuzumab-Ozogamicin zur Standardchemotherapie wurde in der randomisierten COG-Studie AAML0531 geprüft: Sie verbesserte das 3-Jahres-ereignisfreie Überleben von 46,9% auf 53,1% (Hazard Ratio 0,83, p = 0,04), ohne dass sich das Gesamtüberleben signifikant unterschied (69,4% vs. 65,4%). Die britisch geführte, international rekrutierende Studie MyeChild-01 prüft einen ähnlichen Ansatz mit risikostratifizierter Induktions- und Konsolidierungstherapie und berichtete 2024 ebenfalls günstige Ergebnisse.

Ein historischer, gegenläufiger Befund aus dem französischen Protokoll LAME 89/91 relativiert die Vorstellung, dass „mehr Therapie" immer besser sei: Bei Kindern mit vollständigem Ansprechen nach der Konsolidierung war das 5-Jahres-Gesamtüberleben ohne Erhaltungstherapie signifikant besser als mit Erhaltungstherapie (77,6±8% vs. 59±8%, p = 0,05) – ein für die damalige Zeit kontraintuitiver Befund, der zur Entwicklung kürzerer, dafür intensiverer moderner Protokolle beitrug.

Besondere Patientengruppen

Säuglinge unter 2 Jahren zeigen laut der französischen ELAM02-Kohorte (n=438, davon 103 Säuglinge) ein deutlich abweichendes Erkrankungsbild mit häufigerer Hautbeteiligung (15% vs. 3%), häufigerer ZNS-Beteiligung (26% vs. 12%) und deutlich mehr KMT2A-Rearrangements (55% vs. 11% bei älteren Kindern) – trotzdem war das Überleben vergleichbar (5-Jahres-Gesamtüberleben 70,4% vs. 71,4%). Dies spricht dafür, dass Säuglinge zwar eine intensivierte Überwachung auf extramedulläre Manifestationen benötigen, mit den bestehenden Protokollen aber grundsätzlich ähnlich gut behandelbar sind.

Bei der Down-Syndrom-assoziierten myeloischen Leukämie (ML-DS) gilt ein umgekehrtes Prinzip: Die Erkrankung spricht auf deutlich niedrigere Chemotherapiedosen an als die AML ohne Down-Syndrom, gleichzeitig sind betroffene Kinder erheblich empfindlicher gegenüber der Toxizität der Zytostatika. Die deutschen ML-DS-Protokolle (zuletzt ML-DS 2018, Nachfolger von ML-DS 2006) reduzieren Dosis und Dauer der Therapie deshalb gezielt, ohne die insgesamt günstigere Prognose dieser Untergruppe zu gefährden.

15. Prognose, Risikostratifizierung und Verlauf

Die Prognose der pädiatrischen AML hat sich seit den 1970er-Jahren dramatisch verbessert, bleibt aber deutlich variabler und insgesamt ungünstiger als bei der akuten lymphoblastischen Leukämie. Ausschlaggebend für den individuellen Verlauf sind heute vor allem Zytogenetik/Molekulargenetik und das frühe Therapieansprechen – weniger die früher dominierende morphologische FAB-Klassifikation.

Zytogenetische und molekulare Risikogruppen

Die Risikostratifizierung der pädiatrischen AML fasst rekurrente chromosomale und molekulare Veränderungen zu drei Gruppen zusammen, die sich in ihrem Überleben teils erheblich unterscheiden:

Die RUNX1-Alterationen erwiesen sich in der französischen ELAM02-Kohorte (386 Kinder, 8% mit RUNX1-Mutation oder -Deletion) als einer der stärksten isolierten ungünstigen Einzelmarker (33,6% vs. 75,7% 5-Jahres-Überleben, p < 0,0001). Eine aktuelle Arbeit aus dem St. Jude Children's Research Hospital (Umeda/Klco, Haematologica 2025) beschreibt zudem vier neu abgegrenzte pädiatrische Hochrisiko-Subgruppen, die in der Erwachsenen-Hämatologie kaum vorkommen: CBFA2T3::GLIS2-Fusionen (typisch bei Nicht-Down-Syndrom-AMKL im Säuglingsalter), BCL11B-Rearrangements, UBTF-Tandemduplikationen und ETS-Familien-Fusionen.

Auch innerhalb der morphologischen Unterformen bestehen deutliche Prognoseunterschiede: Die akute Megakaryoblastenleukämie ohne Down-Syndrom erreichte in der ELAM02-Kohorte zwar eine hohe Remissionsrate von 88,9%, das 5-Jahres-Gesamtüberleben lag mit 54% aber signifikant niedriger als bei anderen AML-Unterformen (73%, p = 0,02) – ein Beleg dafür, dass Megakaryoblastenleukämien (außerhalb des Down-Syndroms) trotz gutem initialen Ansprechen eine eigenständige, prognostisch ungünstigere Entität darstellen.

Überlebensraten im internationalen Vergleich

Da keine einheitliche globale Studienstruktur existiert, unterscheiden sich die berichteten Überlebensraten zwischen den Sprachregionen teils erheblich – auch bedingt durch unterschiedliche Kohortenzusammensetzungen, Beobachtungszeiträume und den Zugang zu Stammzelltransplantation:

Die spanische Zahl bezieht sich auf alle hämatologischen Neoplasien im Kindesalter gemeinsam und nicht isoliert auf die AML; eine gesonderte spanienweite AML-5-Jahres-Überlebensrate war in der verfügbaren Literatur nicht beziffert. Die argentinischen GATLA-Ergebnisse liegen spürbar unter den in west- und mitteleuropäischen sowie nordamerikanischen Kooperativstudien erreichten Werten, was auf Unterschiede in Supportivtherapie, Zugang zu Stammzelltransplantation und Studiengröße hindeuten kann.

Historische Entwicklung

Die längste zusammenhängende Zeitreihe liefert die US-amerikanische SEER-Datenbank: Zwischen 1975 und 2014 stieg das 5-Jahres-Überleben der pädiatrischen AML von 22,4% über 39,6% und 55,5% auf 68,3% je Beobachtungsdekade – nahezu eine Verdreifachung, die überwiegend auf intensivierte Chemotherapieprotokolle, verbesserte Supportivtherapie (Infektionsmanagement, Transfusionsmedizin) und den gezielteren Einsatz der Stammzelltransplantation zurückgeführt wird. Im selben Zeitraum stieg auch die altersadjustierte Inzidenz kontinuierlich an (von 5,77 auf 7,61 Fälle pro 1.000.000 Kinder und Jahr je Dekade), was am ehesten verbesserte Diagnostik und Erfassung widerspiegelt.

Ungleichheiten im Behandlungsergebnis

Ein in der US-amerikanischen Literatur wiederholt reproduzierter Befund betrifft Überlebensunterschiede nach Herkunft: Schwarze und hispanische Kinder mit AML zeigen ein schlechteres ereignisfreies und Gesamtüberleben als weiße Kinder – auch nach statistischer Kontrolle für die genetische Subgruppe (Conneely et al., Blood Advances 2021, TARGET-Datenbank). In einer Studienkohorte des St. Jude Children's Research Hospital lag das 5-Jahres-Überleben bei 55,6% für weiße gegenüber 27,3% für schwarze Patienten; schwarze Kinder hatten zudem doppelt so häufig ungünstige zytogenetische Marker wie Monosomie 5/5q- oder Monosomie 7/7q-. Diese Unterschiede werden in der Literatur nicht allein auf die Biologie zurückgeführt, sondern auch mit ungleichem Zugang zu Versorgung und Stammzelltransplantation in Verbindung gebracht – ein Muster, das in Gesundheitssystemen mit universellerem Zugang bislang nicht in vergleichbarer Form untersucht wurde.

16. Komplikationen, Spätfolgen und Nachsorge

Komplikationen der pädiatrischen AML lassen sich in therapiebedingte akute Ereignisse während Induktion und Konsolidierung, subtypspezifische Notfälle (v. a. bei der APL) sowie strukturierte Spätfolgen nach erfolgreichem Therapieabschluss unterteilen.

Akute Komplikationen während der Therapie

Im Verlauf der intensiven Chemotherapie sind Infektionen einschließlich septischer Verläufe die häufigste lebensbedrohliche Komplikation, daneben treten Anthrazyklin-assoziierte Kardiomyopathie, Niereninsuffizienz, Thrombosen und ausgeprägte Zytopenien auf. Bei der APL steht demgegenüber die Koagulopathie im Vordergrund: Die disseminierte intravasale Gerinnung führt zu Blutungen, die vor oder kurz nach Therapiebeginn die häufigste Todesursache darstellen und in Überlebensstatistiken teils nicht vollständig abgebildet werden. In einer internationalen pädiatrischen Kohorte von 683 Kindern und Jugendlichen mit t(15;17)-positiver APL lag die Frühsterblichkeit unter ATRA plus Chemotherapie bei 4,7%, unabhängig vorhergesagt durch eine hohe Leukozytenzahl bei Diagnose und Adipositas (Körpermasseindex ab der 95. Perzentile). In den USA wurde zusätzlich gezeigt, dass fehlender Versicherungsschutz und hispanische Ethnizität als von der Biologie unabhängige Risikofaktoren mit einer höheren Frühsterblichkeit bei APL assoziiert sind (Odds Ratio 2,67 bei fehlendem Versicherungsschutz, Odds Ratio 2,13 bei hispanischer Ethnizität) – ein Hinweis darauf, dass neben der Biologie auch der Zugang zu rascher Diagnostik und Behandlung die Ergebnisse mitbestimmt.

Spätfolgen und strukturierte Nachsorge

Die Nachsorge richtet sich nach der jeweils erhaltenen Therapie und umfasst typischerweise vier Bereiche: kardiologische Kontrollen wegen des Risikos einer Anthrazyklin-assoziierten Kardiomyopathie, endokrinologische Kontrollen nach Alkylanzien oder Bestrahlung, hepatologische Kontrollen nach Cytarabin-Gabe oder infektbedingter Leberbeteiligung sowie neurologische Kontrollen nach Schädelbestrahlung. Letztere wurde bei ZNS-negativen Kindern inzwischen weitgehend durch eine intensivierte intrathekale Chemotherapie ersetzt, was das Risiko strahlungsbedingter Spätfolgen deutlich reduziert hat. Nach 5 rezidivfreien Jahren sind in der Regel nur noch jährliche Kontrolluntersuchungen erforderlich.

Bei der Down-Syndrom-assoziierten ML-DS ist zu berücksichtigen, dass die insgesamt günstigere Prognose mit einer deutlich höheren Empfindlichkeit gegenüber zytotoxischen Medikamenten einhergeht; die dosisreduzierten ML-DS-Protokolle tragen dem in der Nachsorgeplanung Rechnung. Zu quantifizierten Langzeit-Spätfolgen der pädiatrischen AML im engeren Sinn – etwa Zweitmalignome oder Fertilitätsstörungen – liegen nach der verfügbaren Literatur vor allem zur Anthrazyklin-bedingten Kardiotoxizität belastbare Zahlen vor (u. a. aus der COG-Studie AAML0531); umfassendere, regionsübergreifend vergleichbare Daten zu weiteren Spätfolgenkategorien sind in der recherchierten Literatur nicht in zitierfähiger Form verfügbar, was hier als Wissenslücke benannt statt mit geschätzten Werten gefüllt wird.

Rezidiv und Rezidivtherapie

Rund 10% der Kinder erreichen von Anfang an keine Erstremission (primäres Therapieversagen) und haben eine entsprechend ungünstige Prognose. Bei einem Rezidiv nach zunächst erreichter Remission wird zunächst ein internationales Behandlungsprotokoll zur Erzielung einer zweiten Remission eingesetzt; anschließend erfolgt in der Regel eine allogene Stammzelltransplantation – von einem Familien- oder Fremdspender, bei fehlendem passendem Spender auch haploident, mit Fremdspender-Mismatch oder unter Verwendung von Nabelschnurblut.

Die historische französische LAME89/91-Kohorte (106 von 308 Patienten mit Rezidiv) veranschaulicht die Prognosefaktoren nach einem Rückfall: Eine zweite Vollremission wurde bei 71% der reinduzierten Kinder erreicht, das 5-Jahres-Gesamtüberleben aller rezidivierten Patienten lag bei nur 33%, während es bei Erreichen einer zweiten Vollremission auf ein krankheitsfreies Überleben von 45% anstieg. Als günstigster Einzelfaktor erwies sich die Dauer der ersten Remission: Bei einer CR1-Dauer von mehr als 12 Monaten lag das 5-Jahres-Überleben bei 54% gegenüber 24% bei kürzerer Erstremission (p = 0,001). Umgekehrt war eine vorangegangene Erhaltungstherapie nach der ersten Remission mit einem deutlich schlechteren Überleben nach Rezidiv assoziiert (12% vs. 40–52%, p = 0,002). Auch wenn diese Kohorte aus den 1990er-Jahren stammt und die Protokolle sich seither weiterentwickelt haben, gilt die Dauer der ersten Remission bis heute als einer der verlässlichsten klinischen Anhaltspunkte für die Prognose nach einem Rückfall.

17. Internationaler Vergleich

Die pädiatrische AML wird weltweit nach sehr ähnlichen Grundprinzipien behandelt – risikoadaptierte, mehrzyklische Polychemotherapie auf Cytarabin/Anthrazyklin-Basis, molekulargenetische Risikostratifizierung, ATRA-basierte Sonderbehandlung der Promyelozytenleukämie –, doch Studienstrukturen, Datengrundlagen und erreichte Überlebensraten unterscheiden sich zwischen den Sprachregionen teils erheblich. Ein direkter Vergleich ist methodisch nur eingeschränkt möglich, da die Zahlen aus unterschiedlichen Erhebungszeiträumen, Altersgrenzen (unter 15 vs. unter 18 Jahre) und Falldefinitionen stammen.

Auffällig ist die Bandbreite: Länder mit langjährig etablierten, gut finanzierten kooperativen Studiengruppen und breitem Zugang zu Stammzelltransplantation (Deutschland/Österreich/Schweiz, USA, Frankreich) erreichen überwiegend 5-Jahres-Überlebensraten zwischen 60 und 80 %, während Register aus Ländern mit strukturell eingeschränkteren Ressourcen (Argentinien, Teile Kolumbiens) eher im Bereich von 45 bis 55 % liegen. Das MISPHO-Konsortium (15 Länder Lateinamerikas und der Karibik) beziffert diesen Rückstand für unmodifiziert übernommene Standardprotokolle auf 10 bis 20 Prozentpunkte niedrigeres ereignisfreies Überleben gegenüber Hocheinkommensländern – meist bedingt durch höhere therapiebedingte Sterblichkeit, häufigere Therapieabbrüche und schwereren Zugang zu Transplantation, nicht durch eine grundsätzlich andere Tumorbiologie.

Wie die großen Studiengruppen ihre AML-Protokolle aufbauen

AML-BFM (Deutschland, Österreich, Schweiz)

Risikostratifizierung nach Zytogenetik/Molekulargenetik + Therapieansprechen (Register 2017, international CHIP-AML22)

↓

Cytarabin-Anthrazyklin-Backbone (ADE-Schema) über 4–6 Zyklen

↓

Allogene Stammzelltransplantation in 1. Remission nur bei ungünstiger Zytogenetik oder unzureichendem Ansprechen (seit 2012)

COG (USA)

Risikostratifizierung nach COG-Kriterien (Cooper 2017): Zytogenetik/Molekulargenetik + minimale Resterkrankung per Durchflusszytometrie

↓

Cytarabin/Anthrazyklin/Etoposid-Backbone (AAML0531/AAML1031), zusätzlich Gemtuzumab-Ozogamicin bei Standardrisiko

↓

Risikoadaptierte allogene Stammzelltransplantation bei Hochrisikopatienten

ELAM02 (Frankreich)

Zentrales Referenzlabor CHU Lille: einheitliches 36-Gen-NGS-Panel plus Fusionstranskript-Screening bei nahezu allen Patienten

↓

Drei molekulare Risikogruppen: günstig (CBF/NPM1/CEBPA, 37 %), intermediär (KMT2A, 21 %), ungünstig (NUP98/WT1/RUNX1/PHF6, 15 %)

↓

3-Jahres-Gesamtüberleben 92,1 % (günstige Gruppe) vs. 46,1 % (ungünstige Gruppe)

PETHEMA/GATLA (spanischsprachiger Raum)

PETHEMA/ELN-Expertenempfehlungen (Sanz et al.) als Grundlage der APL-Therapie in Spanien; GATLA-Protokolle in Argentinien

↓

Bei APL: sofortiger ATRA-Start bereits bei klinischem Verdacht, ressourcenadaptiertes IC-APL-Protokoll in Lateinamerika

↓

GATLA 8-LMA-P'07 (Nicht-APL-AML): 5-Jahres-Gesamtüberleben ca. 54–55 %

Alle vier Studiengruppen setzen heute auf eine genetikbasierte Risikostratifizierung, unterscheiden sich aber in der Schwelle für die Stammzelltransplantation, im Einsatz von Gemtuzumab-Ozogamicin und in der Verfügbarkeit einheitlicher molekularer Referenzdiagnostik – Faktoren, die zusammen mit unterschiedlichem Zugang zu Supportivtherapie einen Teil der international unterschiedlichen Überlebensraten erklären.

Eine besonders auffällige regionale Verschiebung betrifft den Anteil der akuten Promyelozytenleukämie (APL) an allen AML-Fällen: Bei Menschen lateinamerikanischer/hispanischer Abstammung ist dieser Anteil seit den 1990er-Jahren wiederholt deutlich höher als in der übrigen Bevölkerung.

Diese biologische Besonderheit trifft in weiten Teilen Lateinamerikas auf eingeschränkte Ressourcen. Das International Consortium on Acute Promyelocytic Leukemia (IC-APL) – eine Kooperation von Referenzzentren in Brasilien, Mexiko, Chile und Uruguay – konnte mit einem angepassten, kosteneffizienten ATRA-Chemotherapie-Protokoll die Frühmortalität bei APL gegenüber historischen Kontrollen nahezu halbieren (180 Patienten, komplette Remission 85 %, 2-Jahres-Gesamtüberleben 80 %). Gleichzeitig zeigt eine US-Studie zu hispanischen Kindern und Jugendlichen mit APL, dass fehlende Krankenversicherung und hispanische Ethnizität selbst jeweils unabhängig mit einem etwa zwei- bis dreifach höheren Risiko für einen frühen Tod verbunden waren – ein Hinweis darauf, dass neben der Biologie auch der Zugang zum Gesundheitssystem die Ergebnisse in dieser Bevölkerungsgruppe mitprägt.

18. Häufig gestellte Fragen

Haben wir als Eltern etwas falsch gemacht oder ist die Erkrankung vererbt?

Nein. Bei der weit überwiegenden Mehrheit der Kinder mit AML lässt sich kein Auslöser identifizieren, und nichts, was Eltern getan oder unterlassen haben, verursacht die Erkrankung. Nach heutigem Kenntnisstand müssen mehrere genetische Veränderungen in den blutbildenden Zellen zusammentreffen, bevor eine Leukämie entsteht. Nur bei einer kleinen Gruppe von Kindern liegt eine bekannte Vorerkrankung zugrunde, die das Risiko erhöht – etwa ein Down-Syndrom, eine Fanconi-Anämie oder ein anderes angeborenes Knochenmarkversagenssyndrom. Selbst dann ist die Leukämie eine Folge der zugrunde liegenden genetischen Veranlagung, nicht etwas, das durch das Verhalten der Eltern beeinflusst wurde.

Warum reicht kein einfacher Bluttest, sondern es muss eine Knochenmarkpunktion sein?

Ein Blutbild kann den Verdacht auf eine Leukämie lenken, liefert aber nicht die Informationen, die für eine sichere Diagnose und vor allem für die richtige Therapieentscheidung nötig sind. Erst die Untersuchung von Knochenmarkzellen erlaubt die feingewebliche Beurteilung unter dem Mikroskop, die durchflusszytometrische Bestimmung der Zelloberflächenmerkmale, die Chromosomenanalyse und die molekulargenetische Untersuchung auf bestimmte Genveränderungen. Diese vier Untersuchungsebenen zusammen entscheiden darüber, in welche Risikogruppe die Erkrankung eingeordnet wird und wie intensiv die Behandlung ausfallen muss – ein reiner Bluttest könnte das nicht leisten.

Ist die Heilungschance heute besser als noch vor 20 oder 40 Jahren?

Ja, und zwar deutlich. US-amerikanische Registerdaten (SEER) zeigen, dass das 5-Jahres-Überleben bei kindlicher AML von nur 22,4 Prozent in den Jahren 1975 bis 1979 über mehrere Jahrzehnte auf heute rund 69 Prozent gestiegen ist – nahezu eine Verdreifachung. Auch die französische Protokollreihe LAME 89/91 erreichte in den 1990er-Jahren bereits ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 60 Prozent, ausgehend von deutlich niedrigeren Werten zuvor. Dieser Fortschritt wird überwiegend auf intensivierte, aber gezielter risikoadaptierte Chemotherapieprotokolle, verbesserte Supportivtherapie (Infektionsbehandlung, Bluttransfusionen) und den gezielteren Einsatz der Stammzelltransplantation zurückgeführt.

Warum unterscheiden sich die Heilungschancen zwischen den Unterformen der AML so stark?

Die verschiedenen Unterformen der AML unterscheiden sich nicht nur mikroskopisch, sondern vor allem in ihrer zugrunde liegenden Genetik, und genau diese Genetik bestimmt maßgeblich das Ansprechen auf die Therapie. Die Promyelozytenleukämie (APL) erreicht heute dank einer zielgerichteten, nicht-klassisch-chemotherapeutischen Behandlung mit ATRA und Arsentrioxid die höchste Heilungsrate aller AML-Unterformen im Kindesalter. Andere Unterformen wie die akute Megakaryoblastenleukämie ohne Down-Syndrom erreichen dagegen deutlich niedrigere Überlebensraten. Auch innerhalb einer Unterform kann die Prognose je nach begleitender Genveränderung stark variieren.

Spielen Herkunft oder Wohnort eine Rolle für die Prognose meines Kindes?

Internationale Daten zeigen tatsächlich Unterschiede, deren Ursachen unterschiedlich sind. In den USA haben schwarze und hispanische Kinder mit AML statistisch schlechtere Ergebnisse als weiße Kinder, selbst wenn man die genetische Untergruppe der Erkrankung berücksichtigt – hier spielen vermutlich sowohl eine ungleiche Verteilung ungünstiger genetischer Marker als auch sozioökonomische Faktoren und ein unterschiedlicher Zugang zu Stammzelltransplantation eine Rolle. Bei Kindern lateinamerikanischer Abstammung wiederum tritt die gut behandelbare Promyelozytenleukämie besonders häufig auf, was für sich genommen eher vorteilhaft wäre – gleichzeitig zeigen Studien aber, dass fehlende Krankenversicherung das Sterberisiko in der kritischen Frühphase erhöht. Und zwischen Ländern mit unterschiedlich ausgebauten kinderonkologischen Versorgungsstrukturen (etwa Deutschland/USA/Frankreich gegenüber Teilen Lateinamerikas) bestehen strukturell bedingte Überlebensunterschiede von teils über 15 Prozentpunkten. Herkunft an sich verursacht also keine schlechtere Prognose – aber sie ist in manchen Gesundheitssystemen mit einem unterschiedlichen Zugang zu optimaler Versorgung verknüpft.

Unser Kind hat ein Down-Syndrom und jetzt zusätzlich eine myeloische Leukämie – was bedeutet das?

Kinder mit Down-Syndrom haben ein sehr stark erhöhtes Risiko, im frühen Kindesalter an einer myeloischen Leukämie zu erkranken. Die gute Nachricht: Die Prognose der Down-Syndrom-assoziierten myeloischen Leukämie (ML-DS) ist insgesamt günstiger als bei einer AML ohne Down-Syndrom. Gleichzeitig reagieren diese Kinder empfindlicher auf Chemotherapie-Medikamente, weshalb speziell für ML-DS entwickelte Protokolle in Dosis und Dauer gezielt reduziert werden, um schwere Nebenwirkungen zu vermeiden, ohne die guten Heilungschancen zu gefährden.

Braucht mein Kind auf jeden Fall eine Stammzelltransplantation?

Nein, das ist inzwischen die Ausnahme, nicht die Regel. Bis vor einigen Jahren wurde die allogene Stammzelltransplantation in erster Remission noch generell bei Hochrisikopatienten empfohlen; seit rund einem Jahrzehnt wird sie in den führenden Studienprotokollen gezielter eingesetzt und nur noch bei ungünstiger Zytogenetik und/oder unzureichendem Ansprechen auf die Chemotherapie empfohlen. Die überwiegende Mehrheit der Kinder mit AML wird heute allein mit intensiver Chemotherapie über mehrere Zyklen behandelt.

Warum wird die gleiche Erkrankung in verschiedenen Ländern offenbar unterschiedlich behandelt?

Weil international unterschiedliche Studiengruppen eigene Protokolle entwickeln, die auf denselben Grundprinzipien beruhen, sich aber in Details unterscheiden. Bei der Standardrisiko-Promyelozytenleukämie etwa wird im deutschsprachigen Raum inzwischen bewusst ganz auf Chemotherapie verzichtet und ausschließlich mit ATRA plus Arsentrioxid behandelt, während andere Protokolle je nach Risikogruppe noch reduzierte Chemotherapieanteile beibehalten. In den USA wird bei bestimmten Risikogruppen zusätzlich der Antikörper-Wirkstoff Gemtuzumab-Ozogamicin eingesetzt, was in anderen Ländern unterschiedlich gehandhabt wird. Diese Unterschiede spiegeln unterschiedliche Studienergebnisse und -traditionen wider, nicht eine "falsche" oder "richtige" Behandlung – ein 2025/2026 veröffentlichtes internationales Expertengremium arbeitet inzwischen an einer stärkeren weltweiten Harmonisierung.

Was passiert, wenn die Ersttherapie nicht anschlägt oder es zu einem Rückfall kommt?

Bei einem Rückfall wird zunächst versucht, mit einem intensivierten Chemotherapieprotokoll erneut eine Remission (das Verschwinden nachweisbarer Leukämiezellen) zu erreichen. Eine französische Auswertung von über 100 Kindern mit Rückfall nach dem LAME-89/91-Protokoll erreichte bei 71 Prozent der erneut behandelten Kinder eine zweite Remission; danach folgt in der Regel eine allogene Stammzelltransplantation, um dieses Ansprechen dauerhaft zu sichern. Besonders günstig für den weiteren Verlauf war es in dieser Auswertung, wenn die erste Remission mehr als zwölf Monate angehalten hatte.

19. Quellen und Fachliteratur

Die folgenden Angaben fassen die wichtigsten in diesem Artikel verwendeten Leitlinien, Register- und Studiendaten aus dem deutsch-, englisch-, französisch- und spanischsprachigen Raum zusammen.

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