Entzündungsanämie bei Kindern

Wenn ein Kind über Wochen oder Monate blass, auffällig müde und weniger belastbar wirkt, obwohl weder ein Eisenmangel in der Ernährung noch ein sichtbarer Blutverlust vorliegt, lohnt sich der Blick auf eine Diagnose, die im Elternalltag kaum bekannt ist, in der Kinderklinik aber regelmäßig gestellt wird: die Anämie bei chronischer Erkrankung, auch Entzündungsanämie oder ACD (Anemia of Chronic Disease) genannt. Sie entsteht nicht durch einen echten Eisenmangel im Körper, sondern dadurch, dass das Immunsystem im Rahmen einer anhaltenden Entzündung, Infektion oder Tumorerkrankung das vorhandene Eisen regelrecht „verriegelt" und gleichzeitig die Blutbildung im Knochenmark bremst. Betroffen sind vor allem Kinder mit rheumatischen Erkrankungen wie der juvenilen idiopathischen Arthritis, mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, mit wiederkehrenden oder chronischen Infektionen, mit chronischer Nierenerkrankung sowie mit onkologischen Erkrankungen wie Leukämien oder Lymphomen. Klinisch bedeutsam ist die Entzündungsanämie vor allem deshalb, weil sie fast immer ein Warnsignal für eine zugrunde liegende, mitunter noch unentdeckte oder nicht ausreichend behandelte Grunderkrankung ist – die Anämie selbst ist ein Begleitbefund, kein eigenständiges Problem. Besonders wichtig ist die Abgrenzung von der weitaus häufigeren Eisenmangelanämie, denn eine unkritische Eisengabe hilft bei ACD in der Regel nicht, verzögert aber die Suche nach der eigentlichen Ursache. Dieser Ratgeber erklärt ausführlich, wie die Entzündungsanämie entsteht, woran Eltern und Ärzte sie erkennen, welche Diagnostik notwendig ist und in welchen Situationen rasches Handeln gefragt ist.

Wichtiger Hinweis

Eine Anämie bei chronischer Erkrankung ist niemals eine eigenständige Diagnose, sondern stets Ausdruck einer behandlungsbedürftigen Grunderkrankung – dazu können auch ernsthafte hämatologische oder onkologische Erkrankungen wie Leukämien und Lymphome gehören. Abklärung, Diagnosesicherung und Behandlung gehören deshalb grundsätzlich in die Hände eines spezialisierten kinderonkologischen beziehungsweise kinderhämatologischen Zentrums, sobald sich entsprechende Hinweise ergeben, und sollten nicht ausschließlich ambulant ohne fachärztliche Anbindung verfolgt werden. Dieser Artikel dient ausschließlich der allgemeinen Information und ersetzt in keinem Fall die individuelle ärztliche Untersuchung, Diagnostik und Beratung Ihres Kindes. Bestehen bei Ihrem Kind unklare Blässe, ausgeprägte Erschöpfung, ungewollter Gewichtsverlust, anhaltendes Fieber unklarer Ursache, vergrößerte Lymphknoten, Knochenschmerzen oder eine erhöhte Blutungsneigung, suchen Sie bitte umgehend kinderärztliche beziehungsweise kinderonkologische Hilfe auf.

1. Krankheitsbild und Definition (inkl. Klassifikation)

Begriffe und Abgrenzung

Die „Anämie bei chronischer Erkrankung" – im englischsprachigen Original anemia of chronic disease (ACD), in neuerer Terminologie meist anemia of inflammation (AI) bzw. „Entzündungsanämie" genannt – ist keine eigenständige Krankheit im engeren Sinn, sondern eine reaktive, sekundäre Blutarmut, die im Rahmen einer anhaltenden chronischen Entzündung, Infektion, Autoimmunerkrankung, Nierenerkrankung oder Tumorerkrankung entsteht. Sie hat kein eigenes ICD-Einzelkapitel mit eigenständigem Register, sondern wird immer im Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Diagnose erfasst und behandelt. Wird sie speziell durch eine Krebserkrankung ausgelöst, findet sich in älteren deutschsprachigen Quellen auch der Begriff „Tumoranämie" – gemeint ist derselbe Mechanismus.

Bemerkenswert ist, wie unterschiedlich fest der Begriff in den einzelnen Sprachräumen verankert ist: Im Deutschen existiert ein eigener Nachschlagewerk-Eintrag („Anämie bei chronischer Erkrankung" bzw. „Tumoranämie"), im Englischen hat sich „anemia of inflammation" als klar definierter Fachterminus durchgesetzt. Im Französischen stehen „anémie inflammatoire", „anémie des maladies chroniques" und im Spanischen „anemia de trastornos crónicos", „anemia de enfermedad crónica" sowie „anemia de la inflamación" gleichberechtigt nebeneinander, ohne dass sich ein einzelner Standardbegriff durchgesetzt hätte – im spanischsprachigen Wikipedia taucht die Diagnose bis heute nur als Unterpunkt im allgemeinen Anämie-Artikel auf, nicht als eigenständiges Lemma. Diese terminologische Streuung ist selbst ein Hinweis darauf, dass es sich um ein Begleitphänomen und nicht um eine klar umrissene Einzelerkrankung handelt.

Klassifikation: normozytär statt zytogenetisch

Anders als bei Leukämien oder anderen hämatologischen Neoplasien existiert für die Entzündungsanämie keine WHO- oder FAB-Klassifikation, da es sich nicht um eine neoplastische, sondern um eine reaktive Erkrankung handelt. Die Einordnung erfolgt stattdessen rein morphologisch und laborchemisch: Die S1-Leitlinie „Anämiediagnostik im Kindesalter" (AWMF-Register-Nr. 025/027, Kulozik/Kunz, GPOH/DGKJ, 5. Fassung Mai 2024) beschreibt die Entzündungsanämie meist als normozytär-normochrome, seltener als mild mikrozytär-hypochrome Anämie. Sie taucht in der Leitlinie deshalb an zwei Stellen des diagnostischen Stufenalgorithmus auf – sowohl im Zweig der mikrozytären als auch im Zweig der normo-/makrozytären Anämien – jeweils gekennzeichnet durch einen erniedrigten bzw. nicht erhöhten löslichen Transferrinrezeptor (sTfR).

Auch im französischen Ausbildungscurriculum (Item 213, ex-209, Revision 2021) wird dieselbe Systematik verfolgt: Innerhalb der „arégénérativen" (hypoproliferativen) Anämien, erkennbar an niedrigen Retikulozytenzahlen, stehen „carence martiale" (Eisenmangel) und „syndrome inflammatoire" (Entzündungssyndrom) als gleichrangige Hauptursachen nebeneinander. Die spanischsprachige Fachliteratur (Hernández Merino, Pediatría Integral 2016; Rosich del Cacho/Mozo del Castillo, Pediatría Integral 2021) ordnet die Diagnose als Unterpunkt der normozytären, nicht-regenerativen Anämien ein. In allen vier untersuchten Sprachräumen gilt damit übereinstimmend: Es handelt sich um eine funktionelle, laborchemisch definierte Kategorie, keine genetisch oder zytogenetisch abgrenzbare Entität.

Auslösende Grunderkrankungen im Kindesalter

Die AWMF-Leitlinie 025/027 nennt als Grunderkrankungen, in deren Rahmen eine Entzündungsanämie typischerweise auftritt, explizit die juvenile rheumatoide Arthritis, chronische Niereninsuffizienz, Hypothyreose, Hepatopathien sowie chronische oder rezidivierende Infektionen. Internationale Übersichten ergänzen chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), maligne Erkrankungen sowie – als eher akute Ausnahme – das Kawasaki-Syndrom als Akutphase-Reaktion. Die französische Referenz (Item 213) führt zusätzlich die systemische Verlaufsform der juvenilen idiopathischen Arthritis gesondert auf. Am besten belegt ist die Datenlage für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, da hierfür mit dem CEDATA-GPGE-Register ein spezifisches deutsch-österreichisches Erfassungsinstrument existiert (siehe Epidemiologie-Abschnitt).

Entzündungsanämie versus Eisenmangelanämie: die zentrale Abgrenzung

Die klinisch wichtigste differentialdiagnostische Aufgabe besteht darin, die Entzündungsanämie von der weitaus häufigeren Eisenmangelanämie zu unterscheiden – beide können sich im Blutbild sehr ähnlich präsentieren (normozytär bis leicht mikrozytär), beruhen aber auf einem gegensätzlichen Eisenstoffwechsel. Während bei echtem Eisenmangel die Körperspeicher tatsächlich leer sind, sind sie bei der Entzündungsanämie gefüllt, aber für die Blutbildung blockiert. Genau dieser Gegensatz zwischen Ferritin (Speichereisen) und löslichem Transferrinrezeptor (Bedarfsindikator) gilt in der deutschen, französischen und englischsprachigen Literatur übereinstimmend als Schlüssel zur Unterscheidung.

Diagnostischer Entscheidungsweg: Entzündungsanämie oder Eisenmangelanämie?

Entzündungsanämie (ACD/AI)

Ferritin normal bis erhöht (Akute-Phase-Protein)

↓

Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) normal bis erniedrigt

↓

CRP/BSG erhöht, Transferrin normal bis erniedrigt

↓

Diagnose: Entzündungsanämie – Eisen ist vorhanden, aber blockiert

Eisenmangelanämie (IDA)

Ferritin erniedrigt (<12 µg/l bei <5 Jahren, <15 µg/l bei ≥5 Jahren)

↓

Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) erhöht

↓

CRP/BSG meist normal, Transferrin erhöht

↓

Diagnose: Eisenmangelanämie – die Speicher sind tatsächlich leer

Bei manchen Kindern liegen beide Ursachen gleichzeitig vor (z. B. bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung mit zusätzlichem Blutverlust) – dann kann die Entzündung das Ferritin fälschlich in den Normbereich anheben und einen zusätzlichen echten Eisenmangel verschleiern. Die französische Referenzarbeit von Thuret (CHU Marseille, 2017) empfiehlt für diesen Fall, mindestens zwei Eisenstatusparameter gemeinsam auszuwerten und ergänzend sTfR oder Hepcidin heranzuziehen.

Weitere, seltenere auslösende Grunderkrankungen

Über die genannten Hauptgruppen hinaus wird eine Entzündungsanämie im Kindesalter auch bei einer Reihe seltenerer Grunderkrankungen beschrieben, die in der Praxis leicht übersehen werden, weil sie deutlich seltener sind als CED oder JIA. Beim systemischen Lupus erythematodes etwa können mehrere Anämiemechanismen gleichzeitig eine Rolle spielen – neben der reinen Entzündungsanämie auch eine autoimmune Hämolyse, eine Nierenbeteiligung, Blutverlust oder Medikamentenwirkungen; ein positiver direkter Antiglobulintest (Coombs-Test) oder deutlich erhöhte Retikulozyten sprechen dabei eher für eine zusätzliche Hämolyse als für eine reine Entzündungsanämie. Bei HIV-Infektionen können chronische Entzündung, opportunistische Infektionen, Medikamente, eine Knochenmarkbeteiligung und Nährstoffmängel zusammenwirken, wobei sich das Risikoprofil unter moderner antiretroviraler Therapie deutlich verändert hat. Bei Mukoviszidose (zystischer Fibrose) tragen chronische Atemwegsentzündung, wiederkehrende Infektionen und eine durch Malabsorption eingeschränkte Nährstoffaufnahme gemeinsam bei, wobei ein durch die Entzündung erhöhtes Ferritin einen zusätzlichen echten Eisenmangel verdecken kann.

Bei komplexen angeborenen Herzfehlern ist die Situation komplizierter: Neben chronischer Entzündung, Operationen, häufigen Blutabnahmen und Medikamenteneinflüssen kann bei zyanotischen Herzfehlern sogar das Gegenteil auftreten – der Körper steigert dann kompensatorisch die Zahl roter Blutkörperchen, um den Sauerstoffmangel auszugleichen. Der Hämoglobinwert muss deshalb bei diesen Kindern immer im Kontext der Herzerkrankung interpretiert werden. Auch Adipositas ist mit einer chronischen, niedriggradigen Entzündungsaktivität verbunden, da Fettgewebe entzündliche Botenstoffe freisetzt, die unter anderem die Hepcidinbildung beeinflussen können; bei manchen übergewichtigen Kindern ist deshalb die Eisenaufnahme vermindert und ein Eisenmangel etwas häufiger. Autoinflammatorische Erkrankungen wie die chronisch-rezidivierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) oder das erbliche familiäre Mittelmeerfieber können während anhaltender Entzündungsschübe ebenfalls eine milde Entzündungsanämie auslösen, die sich bei wirksamer entzündungshemmender Behandlung meist zurückbildet. Und chronische Lebererkrankungen können über mehrere Wege zur Anämie beitragen, unter anderem über eine vergrößerte Milz (Hypersplenismus), bei der vermehrt Blutzellen zurückgehalten oder abgebaut werden – ein anderer Mechanismus als die klassische Entzündungsanämie, der aber gleichzeitig bestehen kann. Historisch gut beschriebene Beispiele klassischer chronischer Infektionen mit Entzündungsanämie sind schließlich die Tuberkulose und die chronische Osteomyelitis, bei denen die ursächliche Infektionsbehandlung im Vordergrund steht (Anemia and Associated Risk Factors in Pediatric Patients, 2023; Chronic Inflammation and Iron Metabolism, 2015; MSD Manual, deutsche Ausgabe, 2024).

2. Epidemiologie (weltweit und im Laendervergleich)

Eine belastbare, weltweite oder auch nur einheitlich europäische Inzidenz- oder Prävalenzzahl speziell für die Entzündungsanämie bei Kindern lässt sich nicht angeben – das gilt für alle vier hier ausgewerteten Sprachräume gleichermaßen. Der Grund liegt im Charakter der Diagnose selbst: Da es sich um eine reaktive Begleiterscheinung zahlreicher unterschiedlicher Grunderkrankungen handelt, existiert kein eigenständiges Krankheitsregister, wie es etwa für Leukämien oder chronisch-entzündliche Darmerkrankungen geführt wird. Verlässliche Zahlen liegen stattdessen nur für einzelne Grunderkrankungen vor, aus denen sich die Häufigkeit der Entzündungsanämie mittelbar erschließt.

Deutschland und Österreich: Daten aus dem CEDATA-GPGE-Register

Die mit Abstand belastbarsten deutschsprachigen Zahlen stammen aus dem CEDATA-GPGE-Register der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung – einem gemeinsamen deutsch-österreichischen Register für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) im Kindesalter, das seit 2004 an über 90 Zentren beider Länder Daten sammelt und seit August 2013 online geführt wird.

Hochgerechnet auf rund 13,4 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland (Statistisches Bundesamt 2011) entspricht die genannte CED-Inzidenz etwa 800 bis 1.470 Neuerkrankungen pro Jahr. Von diesen neu diagnostizierten Kindern ist je nach Alter und Subtyp bereits bei 22 bis 32 Prozent zum Diagnosezeitpunkt eine Anämie nachweisbar (Buderus et al., Deutsches Ärzteblatt International 2015). Im weiteren Krankheitsverlauf steigt dieser Anteil auf insgesamt 63,2 Prozent, mit leichten Unterschieden zwischen den CED-Subtypen: 65,2 Prozent bei Morbus Crohn, 60,2 Prozent bei Colitis ulcerosa und 61,8 Prozent bei nicht klassifizierbarer CED (de Laffolie et al., CEDATA-GPGE-Studiengruppe, 2017). Auffällig ist dabei, dass nur 42,5 Prozent der anämischen Kinder im Register tatsächlich eine Eisensupplementierung erhielten – ein Hinweis auf eine mögliche Unterversorgung in der Praxis, auf den weiter unten im Abschnitt Prognose/Verlauf noch eingegangen wird. Für die juvenile idiopathische Arthritis, mit rund 15.000 betroffenen Kindern und Jugendlichen in Deutschland die häufigste chronisch-entzündliche pädiatrisch-rheumatologische Grunderkrankung, ließ sich dagegen keine spezifisch deutsche Anämie-Prävalenzzahl verifizieren; dasselbe gilt für die renale Anämie bei chronischer Nierenerkrankung im Kindesalter, zu der einschlägige deutschsprachige Übersichtsarbeiten zwar existieren, deren Volltexte für diese Recherche aber nicht zugänglich waren.

Internationaler Vergleich

Die englischsprachige Literatur bestätigt den hohen Stellenwert der Entzündungsanämie bei pädiatrischer CED aus einem anderen Blickwinkel: Syed et al. (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017, USA) beziffern den Anteil der Kinder mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, die von Eisenmangel und/oder Anämie gemeinsam betroffen sind, auf bis zu 50 bis 75 Prozent. Abshire (Pediatric Clinics of North America, 1996) ordnet die Entzündungsanämie insgesamt als zweithäufigste Ursache kindlicher Blutarmut nach der Eisenmangelanämie ein. Auch bei sozial vulnerablen Gruppen zeigt sich das Muster: Cherian et al. (PLoS One, 2008) fanden bei 181 afrikanischen Flüchtlingskindern unter 16 Jahren in Australien eine Eisenmangelanämie-Prävalenz von 13,8 Prozent (25 von 181) bei gleichzeitig hoher Infektionslast – bemerkenswerterweise ohne die in westlichen Kohorten erwartete Assoziation zwischen gastrointestinalen Infektionen und erhöhten Entzündungsmarkern.

Aus dem französischen Sprachraum liegt mit dem nationalen Ausbildungsdokument „Item 213" eine andere, aber ebenso aussagekräftige Zahl vor: Eisenmangel wird dort als Ursache von 90 Prozent aller kindlichen Anämien beziffert, während das „syndrome inflammatoire" ausdrücklich als zweithäufigste Ursache arregenerativer Anämien genannt wird – allerdings ohne eigene Prozentangabe. Für den spanischsprachigen Raum (Spanien und Lateinamerika) konnte trotz gezielter Suche in den einschlägigen Fachgesellschaften und Zeitschriften (SEHOP, SLAOP, Pediatría Integral) keine einzige verifizierbare Inzidenz- oder Prävalenzzahl zur Entzündungsanämie bei Kindern gefunden werden – ein Befund, der selbst aufschlussreich ist und weiter unten eingeordnet wird.

Warum die Landkarte so lückenhaft ist

Der Ländervergleich zeigt weniger einen medizinischen als einen strukturellen Unterschied zwischen den Sprachräumen: Wie gut die Entzündungsanämie bei Kindern erfasst wird, hängt fast ausschließlich davon ab, wie gut die jeweilige Grunderkrankung registriert wird.

International wird Anämie bei Kindern meist anhand der WHO-Hämoglobin-Schwellenwerte definiert – unter 110 g/l bei Kindern von 6 bis 59 Monaten und unter 115 g/l ab 5 Jahren. Diese über 50 Jahre alten statistischen Grenzwerte (5. Perzentile historischer Referenzkollektive) werden in der aktuellen Fachliteratur zunehmend hinterfragt; eine mögliche Revision wird diskutiert, ohne dass hierzu bereits ein verifizierter, vollständig zitierfähiger Konsens vorläge. Deutschland weicht davon bereits heute ab und verwendet mit den Referenzintervallen von Zierk und Kollegen (Erlangen, 2019) eigene, in Europa erhobene pädiatrische Normwerte für Hämoglobin und Ferritin – ein Beispiel dafür, dass selbst die Definition von „Anämie" regional nicht einheitlich gehandhabt wird.

3. Entstehung / Pathophysiologie / Genetik und Molekularbiologie

Die Hepcidin-Ferroportin-Achse als zentraler Mechanismus

Der pathophysiologische Kernmechanismus der Entzündungsanämie wird in der deutschen, englischen, französischen und spanischen Fachliteratur übereinstimmend beschrieben und gilt als gut gesichert: Eine anhaltende Entzündung führt zur Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine – allen voran Interleukin-6 (IL-6), daneben Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und Interferon-γ (IFN-γ). Diese Zytokine regen die Leber dazu an, vermehrt das Hormon Hepcidin zu produzieren. Hepcidin bindet an Ferroportin, das einzige bekannte Eisen-Exportprotein auf der Oberfläche von Makrophagen und Darmzellen (Enterozyten), und löst dessen Abbau aus. Die Folge: Eisen kann weder aus den körpereigenen Speichern im retikuloendothelialen System freigesetzt noch in ausreichender Menge über den Darm aufgenommen werden. Es entsteht ein funktioneller Eisenmangel – die Speicher sind voll, aber für die Blutbildung im Knochenmark blockiert. Dieses Modell wurde grundlegend von Weiss und Goodnough im vielzitierten Übersichtsartikel „Anemia of Chronic Disease" (New England Journal of Medicine, 2005) beschrieben und findet sich in praktisch identischer Form im deutschen Standardwerk „Labor und Diagnose" von Lothar Thomas sowie in der französischen Übersicht von Casadevall (Hématologie, 2002) wieder.

Wissenschaftshistorisch bemerkenswert: Ein wesentlicher Teil der molekularen Grundlagenarbeit zu diesem System stammt von einer französischen INSERM-Arbeitsgruppe in Rennes. Pigeon, Ilyin, Courselaud, Leroyer, Turlin, Brissot und Loréal beschrieben 2001 im Journal of Biological Chemistry erstmals ein leberspezifisches Gen mit Homologie zum antimikrobiellen Peptid Hepcidin, das bei Eisenüberladung überexprimiert wird – eine Arbeit, auf der das heutige Erklärungsmodell der Entzündungsanämie mit aufbaut. Dies erklärt auch, warum französischsprachige Übersichtsarbeiten die Hepcidin-Physiologie traditionell besonders ausführlich darstellen.

Zusätzliche Mechanismen: Erythropoetin und Erythrozytenüberleben

Neben der Eisenblockade tragen zwei weitere Mechanismen zur Entzündungsanämie bei: Erstens supprimieren TNF-α und IFN-γ sowohl die Produktion von Erythropoetin in der Niere als auch dessen Wirkung auf die erythroiden Vorläuferzellen im Knochenmark – es entsteht eine relative Erythropoetin-Unterfunktion trotz oft messbar vorhandenem Hormon. Zweitens wird die Lebensdauer der roten Blutkörperchen im entzündlichen Milieu leicht verkürzt, unter anderem durch eine gesteigerte Aktivität des retikuloendothelialen Systems. Die spanischsprachige Übersicht von Hernández Merino (Pediatría Integral, 2016) fasst diese Trias – Erythropoetin-Defizit, verkürzte Erythrozyten-Überlebenszeit und hepcidinvermittelte Eisenblockade – ausdrücklich als „multifaktoriellen Mechanismus" zusammen, was den internationalen Konsens widerspiegelt.

Für den pädiatrischen Kontext liegt hierzu direkte Evidenz vor: Martinelli und Kollegen (Journal of Crohn's and Colitis, 2016) untersuchten 50 Kinder mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, 45 mit Zöliakie und 50 gesunde Kontrollkinder. Bei aktiver Erkrankung (definiert über die pädiatrischen Aktivitätsindizes PCDAI/PUCAI ab einem Wert von 30) war das Serumhepcidin signifikant erhöht; die Odds Ratio betrug 6,87 für ein erhöhtes Hepcidin bei aktiver Erkrankung. Bei Kindern mit gestörter Eisenaufnahme im Darm hatten 66,7 Prozent eine aktive Erkrankung, gegenüber nur 19,3 Prozent bei normaler Eisenresorption. Hepcidin korrelierte dabei negativ mit der tatsächlichen Eisenaufnahme (r=−0,451, p=0,002) – ein direkter Beleg dafür, dass die Hepcidin-Ferroportin-Achse auch bei Kindern tatsächlich die Eisenaufnahme steuert und nicht nur ein theoretisches Modell ist.

Wie klar sich die Laborprofile in der Praxis tatsächlich unterscheiden, zeigt eine israelische Studie von Ben-David und Kollegen (Scientific Reports, 2022) an 38 Kindern mit unterschiedlichen Anämieursachen. Bei Kindern mit akuter Infektion/Entzündung lagen Ferritin (156,2±124,5 ng/ml), CRP (144,6±94 mg/l) und Hepcidin (74,67±12,3 ng/ml) deutlich am höchsten; bei Kindern mit klassischer Eisenmangelanämie waren dagegen Hämoglobin (6,9±1,7 g/dl), Ferritin (4,5±4,5 ng/ml) und Hepcidin (3,1±0,8 ng/ml) am niedrigsten, bei gleichzeitig höchstem Transferrin und löslichem Transferrinrezeptor. Hepcidin korrelierte eng sowohl mit CRP (r=0,83) als auch mit Ferritin (r=0,85).

Zwei Wege zur Anämie: klassische Entzündungsanämie versus renale Anämie

Klassische Entzündungsanämie (z. B. bei CED, JIA, chronischer Infektion)

Proinflammatorische Zytokine (IL-6, TNF-α, IFN-γ)

↓

Hepcidin↑ blockiert Ferroportin – Eisen bleibt in Makrophagen/Enterozyten gefangen

↓

Funktioneller Eisenmangel plus leicht verkürzte Erythrozyten-Überlebenszeit

Renale Anämie bei chronischer Nierenerkrankung

Vermindert funktionierendes Nierengewebe produziert weniger Erythropoetin

↓

Zusätzlich: verminderte renale Hepcidin-Ausscheidung plus chronische Entzündung

↓

Doppelte Bremse aus Erythropoetin-Mangel und funktionellem Eisenmangel

Beide Formen laufen letztlich über dieselbe Hepcidin-Ferroportin-Achse, doch bei chronischer Nierenerkrankung kommt ein zusätzlicher, eigenständiger Erythropoetin-Mangel hinzu. Das erklärt, warum Kinder mit chronischer Nierenerkrankung im Vergleich zu Erwachsenen häufiger eine sogenannte Hyporesponsivität auf eine Erythropoetin-Ersatztherapie (ESA) zeigen, wie Atkinson und Furth (Nature Reviews Nephrology, 2011) beschreiben – die renale Anämie ist damit therapeutisch oft hartnäckiger als eine „reine" Entzündungsanämie.

Sonderfall malariaendemische Regionen

In malariaendemischen Gebieten kommt zur klassischen Hepcidin-Ferroportin-Achse noch ein eigener, zusätzlicher Mechanismus hinzu, der für die Versorgung von Kindern in Deutschland, Österreich, Frankreich oder Spanien in aller Regel keine praktische Rolle spielt, aber das Gesamtbild der Entzündungsanämie weltweit vervollständigt: Nach einer aktuellen Übersichtsarbeit (Liu und Li, Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 2025) führt der IL-6/TNF-α-Anstieg bei Malaria nicht nur zu EPO-Suppression und Hepcidin-Anstieg, sondern zusätzlich zu oxidativem Stress durch das beim Erregerabbau freigesetzte Hämozoin, zur direkten Infektion von roten Blutzell-Vorläufern durch den Malariaerreger selbst sowie zu einer verstärkten Eisensequestrierung durch Makrophagen. Diese sogenannte Dyserythropoese stellt eine eigene, regional begrenzte Sonderform der Entzündungsanämie dar.

Keine eigene Genetik: Abgrenzung von kongenitalen Anämien

Ausdrücklich festzuhalten ist, dass die Entzündungsanämie – anders als etwa die Fanconi-Anämie oder das Blackfan-Diamond-Syndrom – keine eigene Genetik oder Molekulargenetik im Sinne kausaler Mutationen besitzt. Sie ist keine angeborene, sondern eine erworbene, reaktive Störung des Eisenstoffwechsels und der Erythropoese, die sich zurückbildet, sobald die auslösende chronische Entzündung erfolgreich behandelt ist. Gentests sind daher kein Bestandteil ihrer Abklärung; sie können allenfalls im Rahmen der Diagnostik der jeweiligen Grunderkrankung sinnvoll sein (etwa bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung). Eine Knochenmarkuntersuchung ist bei typischem Bild ebenfalls nicht erforderlich und bleibt laut AWMF-Leitlinie 025/027 speziellen Verdachtsfällen vorbehalten, etwa dem Ausschluss einer malignen Knochenmarkinfiltration oder einer aplastischen Anämie.

Uneinheitliche Hepcidin-Befunde bei pädiatrischer CED und die mögliche Rolle von Vitamin D

Nicht alle pädiatrischen Studien zu Hepcidin bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung zeichnen dasselbe Bild. Manche Untersuchungen an neu diagnostizierten Kindern fanden gegenüber gesunden Kontrollen höhere Hepcidinspiegel bei gleichzeitig niedrigerem Hämoglobin und Serumeisen, während andere pädiatrische Kohorten – insbesondere bei ausgeprägtem begleitendem Eisenmangel – niedrigere Hepcidinwerte zeigten. Das ist kein Widerspruch, sondern spiegelt zwei gegenläufige Signale wider, die auf dieselbe Leberzelle einwirken: Entzündung steigert die Hepcidinproduktion, ein echter Eisenmangel senkt sie – welches Signal überwiegt, hängt vom Einzelfall ab. Eine systematische Übersichtsarbeit (Diagnostics, 2024) bestätigt, dass Hepcidin grundsätzlich helfen kann, entzündungsbedingte Eisenrestriktion von echtem Eisenmangel zu unterscheiden, betont aber zugleich, dass die einzelnen Studien unterschiedliche Messmethoden und Patientengruppen verwendeten, sodass sich daraus noch kein einheitlicher pädiatrischer Schwellenwert ableiten lässt.

Ein weiterer Zusammenhang betrifft Vitamin D: Eine pädiatrische Querschnittsstudie mit 69 Kindern mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung fand, dass ein Vitamin-D-Mangel mit höherem Hepcidin und niedrigerem Hämoglobin einherging. Eine kleine prospektive Studie beobachtete bei neu diagnostizierten Kindern nach kurzfristiger Vitamin-D-Gabe einen deutlichen Rückgang von Hepcidin und CRP. Diese Befunde sind wissenschaftlich interessant, begründen aber keine eigenständige Vitamin-D-Therapie der Entzündungsanämie unabhängig von einem tatsächlich bestehenden Vitamin-D-Mangel; ein echter Mangel wird nach den üblichen pädiatrischen Empfehlungen behandelt.

4. Symptome und klinisches Bild

Die Entzündungsanämie (englisch Anemia of Inflammation, ältere Bezeichnung: Anämie bei chronischer Erkrankung beziehungsweise Anemia of Chronic Disease, ACD) ist per Definition ein reaktives Begleitphänomen. Sie tritt nicht isoliert auf, sondern immer im Kontext einer bereits bestehenden chronisch-entzündlichen, infektiösen, autoimmunen, renalen oder onkologischen Grunderkrankung. Genau das prägt auch ihr klinisches Bild: Es gibt keine eigene „Symptomtrias" der Entzündungsanämie, wie sie etwa für manche genetische Anämieformen beschrieben wird. Stattdessen überlagert die Symptomatik der Grunderkrankung die - meist milde bis mittelgradige - Anämie fast vollständig.

Symptome nach auslösender Grunderkrankung

Am besten dokumentiert ist das klinische Bild bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED), im deutschsprachigen Raum die häufigste pädiatrische Grunderkrankung mit begleitender Entzündungsanämie. Die CEDATA-GPGE-Registerauswertung von Buderus und Kollegen (2015, Deutsches Ärzteblatt International, n = 958 neu erkrankte Kinder aus Deutschland und Österreich) beschreibt bei Erstdiagnose je nach Alter und CED-Subtyp folgendes Bild:

Im weiteren Krankheitsverlauf steigt der Anteil anämischer Kinder nach der Folgeauswertung desselben Registers (de Laffolie et al. 2017, Gastroenterology Research and Practice, n = 2.756 Kinder aus über 90 Zentren in Deutschland und Österreich) auf insgesamt 63,2 Prozent - am höchsten bei Morbus Crohn (65,2 Prozent), gefolgt von Colitis ulcerosa (60,2 Prozent) und nicht klassifizierbarer CED (61,8 Prozent). Auch international gilt Anämie als „the most common systemic complication" bei pädiatrischer CED (Tesoi et al., International Journal of Molecular Sciences, 2025) und wird dort zugleich als unterdiagnostiziert und untertherapiert beschrieben; nordamerikanische Registerdaten (Syed et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2017) beziffern Eisenmangel und Anämie zusammengenommen sogar auf 50 bis 75 Prozent der pädiatrischen CED-Patienten.

Bei der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA) - mit rund 16 Neuerkrankungen pro 100.000 Kindern und Jugendlichen pro Jahr in Deutschland und schätzungsweise 15.000 betroffenen Kindern insgesamt die häufigste chronisch-entzündliche Erkrankung der pädiatrischen Rheumatologie - dominieren Gelenkschwellung, Bewegungseinschränkung, Morgensteifigkeit und bei der systemischen Verlaufsform rezidivierende Fieberschübe das klinische Bild. Mädchen sind zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Jungen. Eine belastbare, JIA-spezifisch bezifferte Anämiehäufigkeit ließ sich für keinen der vier untersuchten Sprachräume auffinden - eine Recherchelücke, die hier bewusst offen benannt wird, statt eine Zahl zu schätzen. Auch für chronische Nierenerkrankungen, chronische beziehungsweise rezidivierende Infektionen und maligne Grunderkrankungen beschreibt die Übersichtsliteratur die Anämie lediglich allgemein als „häufige Komorbidität" (Atkinson & Furth, Nature Reviews Nephrology, 2011), ohne eigene, von der Grunderkrankung abgrenzbare Symptome zu benennen. Klinisch stehen hier stattdessen Ödeme und Wachstumsverzögerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz beziehungsweise Fieber, Gewichtsverlust und Organvergrößerung bei Infektion, Malignom oder Systemerkrankung im Vordergrund.

Allgemeine Anämiezeichen und ihre altersabhängige Ausprägung

Unabhängig von der auslösenden Grunderkrankung gelten für die Entzündungsanämie dieselben allgemeinen Anämiezeichen wie für andere kindliche Anämieformen: Blässe von Haut und Schleimhäuten, rasche Ermüdbarkeit und Abgeschlagenheit (Asthenie), bei Säuglingen eine Trink­schwäche, bei älteren Kindern und Jugendlichen Konzentrationsschwäche und nachlassende schulische Leistungsfähigkeit, ein funktionelles Systolikum sowie eine Tachykardie unter Belastung. Bei chronischem Verlauf kann es zu einem Abknicken der Wachstumskurve kommen (Quelle: französisches Ausbildungscurriculum „Item 213 - Anémie chez l'enfant", Collège-Referenzdokument, Revision 15.04.2021). Weil die Entzündungsanämie im Kindesalter meist mild- bis mittelgradig verläuft, sind diese Zeichen häufig nur diskret ausgeprägt und werden - anders als bei einer akuten, schweren Anämie - selten selbst zum Vorstellungsgrund; sie fallen vielmehr im Rahmen der ohnehin laufenden Betreuung der Grunderkrankung mit auf.

Ausgeprägtere Warnzeichen - etwa Tachypnoe, Belastungsdyspnoe, Kollaps oder Zeichen einer Herzinsuffizienz - sprechen nach dem französischen Ausbildungsstandard eher für eine akute Dekompensation oder eine andere, schwerere Anämieursache als für die typischerweise chronisch-mild verlaufende Entzündungsanämie selbst. Auch die deutsche AWMF-Leitlinie 025/027 stuft die Entzündungsanämie ausdrücklich nicht als eigene Notfallsituation ein: Als Einweisungs- beziehungsweise Notfallkriterien nennt sie stattdessen Hämoglobinurie, Tachykardie/Tachypnoe als Zeichen akuter Hämolyse, kardiale Dekompensationszeichen sowie eine Hämoglobinkonzentration mehr als 3 g/dl unterhalb der Altersnorm - Kriterien, die praktisch immer eine akute Verschlechterung der Grunderkrankung oder eine andere Anämieform anzeigen, nicht die Entzündungsanämie an sich.

Warum Müdigkeit und Belastungsschwäche bei chronisch kranken Kindern schwer einzuordnen sind

Neben den bereits genannten allgemeinen Anämiezeichen können bei betroffenen Kindern auch Kopfschmerzen, Schwindel und spürbares Herzklopfen auftreten. Besonders bei Jugendlichen kann eine im Vergleich zu früher geringere Belastbarkeit beim Sport – schnelleres Außer-Atem-Kommen oder eine ungewöhnlich lange Erholungszeit nach Anstrengung – ein frühes, subjektives Anzeichen sein, das eher auffällt als ein einzelner Laborwert. Die Zuordnung der Müdigkeit ist bei chronisch kranken Kindern allerdings besonders schwierig, weil mehrere reale Faktoren gleichzeitig wirken: Schmerzen können den Schlaf stören, Medikamente selbst können müde machen, und die chronische Entzündung beeinflusst unabhängig von der Anämie auch Appetit und Wohlbefinden. Die Anämie vermindert zusätzlich die Sauerstofftransportkapazität – Müdigkeit lässt sich deshalb nie allein aus dem Hämoglobinwert erklären. Auch depressive Symptome oder Angst können zu ähnlich geringer Energie und Konzentrationsproblemen führen; das bedeutet nicht, dass die Beschwerden „nur psychisch" sind, sondern dass mehrere Ursachen gleichzeitig zum Tragen kommen können. Eine gute Betreuung berücksichtigt deshalb neben dem Blutbild auch Schlafqualität, Schmerzmanagement und den psychosozialen Alltag des Kindes.

5. Diagnostik

Labordiagnostik: Blutbild, Entzündungswerte und Eisenstatus

Die Entzündungsanämie ist typischerweise eine milde bis mittelgradige, normozytäre bis leicht mikrozytäre, normochrome und „arregenerative" Anämie - das heißt, die Retikulozytenzahl (die jungen, erst kürzlich aus dem Knochenmark ausgeschwemmten roten Blutkörperchen) ist nicht erhöht, obwohl der Körper wegen der niedrigen Hämoglobinkonzentration eigentlich vermehrt nachproduzieren müsste. Nach der deutschen AWMF-S1-Leitlinie 025/027 (Kulozik & Kunz, 5. Fassung Mai 2024, gültig bis 05/2029) gehört die „chronisch entzündliche Krankheit" - gekennzeichnet durch einen erniedrigten oder zumindest nicht erhöhten löslichen Transferrinrezeptor - zu den Differentialdiagnosen sowohl im Abklärungsalgorithmus der mikrozytären als auch der normo- beziehungsweise makrozytären Anämie. Ausdrücklich als mögliche Grunderkrankungen genannt werden dort die juvenile rheumatoide Arthritis, die chronische Niereninsuffizienz, die Hypothyreose, Hepatopathien sowie chronische oder rezidivierende Infektionen.

Grundlage jeder Anämiediagnose ist zunächst der Vergleich des gemessenen Hämoglobinwerts mit altersspezifischen Referenzwerten. Das französische Ausbildungscurriculum definiert eine Anämie als Hb-Wert von mehr als zwei Standardabweichungen unterhalb des altersspezifischen Mittelwerts:

*Die Quelle (Item 213, franz. Ausbildungscurriculum, Revision 2021) beziffert die -2-SD-Schwelle im Original nur für die beiden jüngsten Altersgruppen konkret; für die älteren Gruppen wird lediglich der Mittelwert genannt.

International wird alternativ häufig mit festen WHO-Schwellenwerten gearbeitet: ein Hämoglobin unter 110 g/l (11 g/dl) bei Kindern von 6 bis 59 Monaten beziehungsweise unter 115 g/l (11,5 g/dl) ab 5 Jahren gilt danach als Anämie. Diese über 50 Jahre alten, ursprünglich statistisch aus der 5. Perzentile abgeleiteten Grenzwerte werden in der aktuellen Fachliteratur zunehmend infrage gestellt. Die deutsche AWMF-Leitlinie geht einen eigenen Weg und stützt sich auf eigene, in Erlangen erhobene pädiatrische Referenzintervalle (Zierk et al. 2019, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) statt internationale Perzentilwerte zu übernehmen - ein anschauliches Beispiel dafür, wie unterschiedlich einzelne Sprachräume methodisch dieselbe Fragestellung angehen.

Der eigentliche Schlüssel zur Abgrenzung von der weit häufigeren Eisenmangelanämie liegt in einem auf den ersten Blick paradoxen Befund: Bei beiden Anämieformen ist das Serumeisen erniedrigt. Beim echten Eisenmangel sind die Speicher jedoch tatsächlich leer, daher ist das Ferritin (das die Eisenspeicher widerspiegelt) niedrig, während Transferrin und der lösliche Transferrinrezeptor (sTfR) erhöht sind, weil der Körper vergeblich versucht, mehr Eisen zu binden und aufzunehmen. Bei der Entzündungsanämie verhält es sich umgekehrt: Ferritin ist als „Akute-Phase-Protein" normal bis erhöht, obwohl das Eisen für die Blutbildung nicht verfügbar ist - es steckt, durch das Hormon Hepcidin blockiert, in den Speichern der Makrophagen und Enterozyten fest. Transferrin und sTfR bleiben dabei normal bis erniedrigt. Genau dieser gegensätzliche Verlauf von Ferritin und Transferrin/sTfR gilt in der deutschen, französischen und englischsprachigen Literatur übereinstimmend als zentrales Unterscheidungsmerkmal (AWMF-Leitlinie 025/027; de Montalembert et al., Archives de Pédiatrie, 2012).

Diagnostischer Wegweiser: Eisenmangelanämie oder Entzündungsanämie?

Eisenmangelanämie (IDA)

Ferritin erniedrigt - die Eisenspeicher sind tatsächlich leer

↓

Transferrin erhöht, löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) erhöht

↓

CRP meist normal - keine begleitende Entzündung

↓

Anämie bessert sich unter alleiniger Eisensubstitution

Entzündungsanämie (AI/ACD)

Ferritin normal bis erhöht - Speicher gefüllt, aber „Akute-Phase-Protein"

↓

Transferrin normal bis erniedrigt, sTfR nicht erhöht

↓

CRP/BSG erhöht - aktive Grunderkrankung nachweisbar

↓

Anämie bessert sich erst durch Behandlung der Grunderkrankung

In der Praxis liegen beide Bilder oft gemischt vor - besonders bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen mit zusätzlichem Blutverlust über den Darm.

Eine Dissertationsarbeit der Medizinischen Klinik II der LMU München (Löhr, 2016) fand bei erwachsenen CED-Patienten meist genau diese Kombination aus Entzündungsanämie und echtem Eisenmangel, bei rund einem Fünftel jedoch eine „reine" Entzündungsanämie ohne begleitenden Eisenmangel - eine Erwachsenenkohorte, nicht direkt auf Kinder übertragbar, aber illustrativ für die auch in der pädiatrischen Leitlinie beschriebene Abgrenzungsproblematik. Bei einer solchen unklaren Gemengelage empfehlen französische Autoren, mindestens zwei Eisenstatusparameter gemeinsam als pathologisch zu werten, bevor zusätzlich zur Entzündungsanämie ein echter Eisenmangel diagnostiziert wird (de Montalembert et al., Hôpital Necker-Enfants Malades Paris, 2012; Thuret, CHU Timone Enfants Marseille, 2017). Als Cut-off für einen Eisenmangel nennt Thuret ein Ferritin unter 12 µg/l bei Kindern unter 5 Jahren beziehungsweise unter 15 µg/l ab 5 Jahren, jeweils im Kontext des CRP-Werts beurteilt.

Eine israelische Vergleichsstudie an 38 Kindern in vier unterschiedlichen Anämie-/Entzündungskonstellationen (Ben-David et al., Scientific Reports, 2022) illustriert diesen Unterschied mit konkreten Zahlen an den beiden am weitesten auseinanderliegenden Gruppen:

Einzelne Werte wurden im zugänglichen Originalabstract nicht für beide Gruppen berichtet und sind daher mit „–" gekennzeichnet. Ein vergleichbares Muster fand sich auch bei 181 afrikanischen Flüchtlingskindern unter 16 Jahren in Australien: Kinder mit klassischem Eisenmangel hatten im Urin gemessen deutlich niedrigere Hepcidinwerte (0,14 nmol/mmol Kreatinin) als Kinder mit entzündungsbedingt erhöhtem Hepcidin (2,96 nmol/mmol Kreatinin; p < 0,001) (Cherian et al., PLoS One, 2008). Neuere Ansätze aus Peru (Gonzales et al., Science Progress, 2025) prüfen zusätzlich kombinierte Indizes aus Transferrinsättigung und Ferritin, um bei Kindern eine entzündungsbedingte Ferritinerhöhung rechnerisch von einer echten Eisenüberladung abzugrenzen - ein Hinweis darauf, dass die labordiagnostische Differenzierung weiterentwickelt wird, aber Ferritin, CRP und Transferrin/sTfR im klinischen Alltag weiterhin die tragenden Säulen bleiben.

Bildgebung

Für die Entzündungsanämie selbst ist keine spezifische Bildgebung vorgesehen; sie liefert kein charakteristisches radiologisches Muster. Bildgebende Verfahren kommen ausschließlich zur Abklärung oder Verlaufskontrolle der auslösenden Grunderkrankung zum Einsatz - etwa eine Darmsonographie oder MRT-Enterographie bei Verdacht auf oder zur Aktivitätsbeurteilung einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, eine Gelenksonographie bei juveniler idiopathischer Arthritis oder eine Nierensonographie bei chronischer Nierenerkrankung. Keine der in dieser Recherche ausgewerteten Leitlinien oder Übersichtsarbeiten aus den vier Sprachräumen empfiehlt eine Bildgebung gezielt wegen der Anämie.

Knochenmarkuntersuchung

Eine Knochenmarkpunktion ist bei typischer, laborchemisch eindeutiger Entzündungsanämie nicht erforderlich. Sowohl die deutsche AWMF-Leitlinie als auch das französische Ausbildungscurriculum reservieren sie für atypische oder arregenerative Verläufe, bei denen eine zentrale Ursache ausgeschlossen werden muss - etwa eine maligne Infiltration des Knochenmarks oder eine aplastische Anämie. Wird ausnahmsweise punktiert, zeigt die Eisenfärbung nach Perls bei der Entzündungsanämie ein charakteristisches, der Eisenmangelanämie entgegengesetztes Bild: Das Eisen ist in den Makrophagen des Knochenmarks normal bis vermehrt gespeichert, kann aber wegen der Hepcidin-vermittelten Blockade nicht an die heranreifenden roten Blutkörperchen abgegeben werden - während bei echtem Eisenmangel die Eisenspeicher im Knochenmark tatsächlich leer sind (Quelle: fr.wikipedia.org, Zusammenfassung nach Casadevall, Hématologie, 2002).

Gentests und Neugeborenenscreening

Gentests sind kein Bestandteil der Routineabklärung der Entzündungsanämie selbst - es gibt keine ursächlichen Mutationen, die diagnostiziert werden könnten, da es sich um eine rein reaktive, keine genetisch bedingte Anämieform handelt. Relevant werden molekulargenetische Untersuchungen in zwei anderen Zusammenhängen: erstens im Rahmen der Abklärung mancher Grunderkrankungen selbst (etwa bei speziellen monogenen Formen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen mit sehr frühem Erkrankungsbeginn), und zweitens zur Abgrenzung von genetisch bedingten, kongenitalen Anämieformen wie der Fanconi-Anämie oder dem Blackfan-Diamond-Syndrom, die im französischen Ausbildungscurriculum als eigene, gänzlich andere diagnostische Kategorie geführt werden. Eine strukturelle Besonderheit Deutschlands: Seit Oktober 2021 ist die Sichelzellkrankheit Zielkrankheit des Neugeborenenscreenings. Dadurch werden hämolytische beziehungsweise hämoglobinopathische Ursachen einer mikrozytären Anämie bei den meisten Kindern bereits im Säuglingsalter ausgeschlossen, was die verbleibende Differenzialdiagnose im Kleinkindalter - im Kern die Unterscheidung zwischen Eisenmangel und Entzündungsanämie - in der Praxis vereinfacht.

Klassifikationssysteme

Anders als bei hämatologischen Neoplasien existiert für die Entzündungsanämie keine WHO- oder FAB-Klassifikation - beide Systeme sind für maligne, klonale Erkrankungen des Blutbildungssystems entwickelt worden, während die Entzündungsanämie eine reaktive, nicht-neoplastische Störung ist. Die Einordnung erfolgt stattdessen rein morphologisch und pathophysiologisch: nach Erythrozytengröße (meist normozytär, seltener mild mikrozytär) und, wie im französischen Ausbildungscurriculum systematisch angelegt, nach der Retikulozytenantwort entlang der Achse „regenerativ" versus „arregenerativ" - die Entzündungsanämie fällt dabei klar in die arregenerative Kategorie, gemeinsam mit der Eisenmangelanämie, von der sie über Ferritin, Transferrin und sTfR abgegrenzt wird. Verwaltungstechnisch wird sie im deutschen ICD-10-GM-System nicht unter einem eigenen hämatologischen Code, sondern unter D63.8 („Anämie bei sonstigen chronischen, anderenorts klassifizierten Krankheiten") gemeinsam mit dem Code der jeweiligen Grunderkrankung verschlüsselt - ein weiteres Indiz dafür, dass sie systematisch als Begleitphänomen und nicht als eigenständige Diagnose geführt wird. Passend dazu existiert in Deutschland auch kein gesondertes Register für „Entzündungsanämie bei Kindern" - weder im Deutschen Kinderkrebsregister noch bei der GPOH; die verfügbaren Kennzahlen stammen ausschließlich aus den Fachregistern der jeweiligen Grunderkrankung, allen voran CEDATA-GPGE für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen.

Diese Übersicht macht ein durchgängiges Muster sichtbar: In keinem der vier untersuchten Sprachräume gibt es eine eigenständige, ausschließlich der Entzündungsanämie im Kindesalter gewidmete Leitlinie. Deutschland integriert sie in eine allgemeine hämatologische S1-Leitlinie mit klarem Stufenalgorithmus, Frankreich in ein allgemeinmedizinisches Ausbildungscurriculum, der englischsprachige Raum sowie der spanischsprachige Raum behandeln sie ausschließlich im Rahmen der Leitlinien und Übersichtsarbeiten zu den jeweiligen Grunderkrankungen - ein strukturelles Merkmal, das die diagnostische Praxis in der pädiatrischen Grundversorgung weltweit gleichermaßen prägt: Die Entzündungsanämie wird primär labordiagnostisch, mit Ferritin, CRP und gegebenenfalls löslichem Transferrinrezeptor, im Kontext der bekannten oder vermuteten Grunderkrankung abgeklärt.

Zusätzliche Laborparameter: Retikulozytenhämoglobin, sTfR/Ferritin-Index und entzündungskorrigierte Marker

Neben Ferritin, Transferrin/sTfR und CRP kommen in schwierigen Fällen weitere Marker zum Einsatz. Das Retikulozytenhämoglobin (je nach Messgerät als CHr oder Ret-He bezeichnet) zeigt, wie viel Eisen dem Knochenmark in den letzten Tagen tatsächlich für die Hämoglobinbildung in jungen roten Blutkörperchen zur Verfügung stand, und verändert sich schneller als MCV oder Hämoglobin selbst; ein niedriger Wert spricht für eine eisenbeschränkte Blutbildung, kann aber allein nicht zwischen leeren Speichern und entzündungsbedingter Blockade unterscheiden. Der sTfR/log-Ferritin-Index setzt den löslichen Transferrinrezeptor in Beziehung zum logarithmierten Ferritin: Ein höherer Index spricht eher für einen echten Eisenmangel, ein niedrigerer eher für eine reine Entzündungsanämie – die genauen Grenzwerte hängen jedoch von Messmethode und Labor ab und sind nicht überall standardisiert verfügbar. Ein erhöhter Anteil hypochromer Erythrozyten kann ebenfalls auf eine länger bestehende eisenbeschränkte Blutbildung hinweisen und wird vor allem in nephrologischen und hämatologischen Zusammenhängen genutzt.

Alpha-1-Acid-Glycoprotein (AGP) ist ein weiteres Akute-Phase-Protein, das langsamer ansteigt und länger erhöht bleibt als CRP. In großen bevölkerungsbasierten Studien wie dem internationalen BRINDA-Projekt wird AGP gemeinsam mit CRP genutzt, um Eisenmarker rechnerisch an den jeweiligen Entzündungszustand anzupassen; im Alltag einer Kinderarztpraxis wird es dagegen deutlich seltener bestimmt. Eine Metaanalyse von zehn Studien mit insgesamt 739 Patienten fand für Hepcidin insgesamt eine gute diagnostische Leistung zur Erkennung einer Entzündungsanämie, betonte jedoch, dass Zahl und Qualität der zugrunde liegenden Studien begrenzt waren und für Kinder weiterhin keine weltweit standardisierten Grenzwerte bestehen. Bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung liefern außerdem das fäkale Calprotectin als Marker der Darmentzündungsaktivität und ein erniedrigtes Albumin als Zeichen einer aktiven, eiweißverzehrenden Entzündung ergänzende Informationen zum Gesamtbild – sie diagnostizieren keine Entzündungsanämie, helfen aber, ihren Kontext einzuordnen, und ein sinkendes Calprotectin unter Therapie geht häufig mit sinkendem Hepcidin und einer besseren Eisenverfügbarkeit einher.

Differenzialdiagnostische Fallstricke: Wann mehr als eine Entzündungsanämie zu vermuten ist

Eine typische Entzündungsanämie betrifft vor allem die rote Blutreihe und verläuft hyporegenerativ, also mit niedriger oder im Verhältnis zur Anämie unpassend normaler Retikulozytenzahl. Weicht der Befund davon ab, lohnt sich die gezielte Suche nach einer zusätzlichen Ursache. Bei einer echten Hämolyse – etwa im Rahmen von Autoimmunerkrankungen wie Lupus – sind Retikulozyten typischerweise deutlich erhöht, dazu kommen ein erhöhtes indirektes Bilirubin, eine erhöhte LDH und ein erniedrigtes Haptoglobin; Haptoglobin ist allerdings selbst ein Akute-Phase-Protein und kann bei gleichzeitiger Entzündung trotz Hämolyse normal ausfallen, weshalb ein direkter Antiglobulintest (Coombs-Test) zur Sicherung hilfreich ist. Ein Vitamin-B12- oder Folsäuremangel führt eher zu größeren statt normal großen roten Blutkörperchen und wird gezielt bei entsprechenden Hinweisen – etwa stark eingeschränkter Ernährung, Malabsorption oder neurologischen Symptomen – mitbestimmt. Hämoglobinopathien wie Thalassämien können trotz normaler oder erhöhter Eisenspeicher eine mikrozytäre Anämie verursachen und sollten bei entsprechender familiärer Herkunft oder unerklärter Mikrozytose in Betracht gezogen werden; sie können zusätzlich zu einer entzündlichen Grunderkrankung bestehen. Bei Zöliakie ist die häufigste Anämieursache ein malabsorptionsbedingter, echter Eisenmangel und nicht der hier beschriebene Entzündungsmechanismus, weshalb hier vor allem der Eisenstatus im Vordergrund steht.

Sinken neben dem Hämoglobin auch die weißen Blutkörperchen und die Blutplättchen deutlich ab, muss an eine Knochenmarkbeteiligung gedacht werden – bei einer gewöhnlichen Entzündungsanämie sind die übrigen Zellreihen dagegen nicht zwangsläufig vermindert, und Entzündung kann die Blutplättchenzahl über eine sogenannte reaktive Thrombozytose sogar erhöhen. Ein Sonderfall ist das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS), eine seltene, aber schwere hyperinflammatorische Komplikation vor allem der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis: Anhaltendes Fieber, eine Vergrößerung von Leber oder Milz, fallende Blutplättchen, eine Leberfunktionsstörung, Gerinnungsprobleme und extrem hohe Ferritinwerte kennzeichnen dieses Bild, das keinesfalls als „gut gefüllte Eisenspeicher" fehlgedeutet werden darf, sondern eine rasche spezialisierte Behandlung erfordert. Und bei Jugendlichen mit chronischer Entzündung und gleichzeitig sehr starker Menstruationsblutung sollte an ein von-Willebrand-Syndrom gedacht werden – eine relativ häufige angeborene Blutungsneigung, die sich mitunter erstmals durch ausgeprägte Regelblutungen zeigt und zu einem zusätzlichen, durch die Entzündung leicht verschleierten echten Eisenmangel führen kann.

6. Warnzeichen: Wann bei Entzündungsanämie sofort ärztliche Hilfe nötig ist

Warnzeichen-Ampel bei Entzündungsanämie

Wählen Sie einen Bereich aus, um zu sehen, welche Anzeichen bei einem Kind mit bereits bekannter chronischer Grunderkrankung (z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankung, juvenile idiopathische Arthritis oder chronische Nierenerkrankung) und begleitender Entzündungsanämie auf einen Notfall hindeuten, welche zeitnah ärztlich abgeklärt werden sollten und welche unauffällig sind. Bei einem zuvor gesunden Kind ist ein einzelnes Alltagszeichen wie Blässe, Müdigkeit oder Fieber für sich allein kein Hinweis auf diese Erkrankung.

Kreislauf & Atmung Schub der Grunderkrankung Fieber & Immunsuppression Blässe & Erschöpfung

7. Therapie

Die Behandlung der Anämie bei chronischer Erkrankung unterscheidet sich grundlegend von der Behandlung einer gewöhnlichen Eisenmangelanämie: Im Zentrum steht nicht die Anämie selbst, sondern die Erkrankung, die sie auslöst. Eine eigene, ausschließlich auf die Entzündungsanämie zugeschnittene Therapie existiert nicht – weder in der deutschen AWMF-Leitlinie 025/027 noch im europäischen ESPGHAN-Positionspapier 2025 noch in der US-amerikanischen oder spanischsprachigen Fachliteratur. Stattdessen greifen drei Bausteine ineinander: die Behandlung der Grunderkrankung, eine gezielte Eisensubstitution nur bei nachgewiesenem zusätzlichem Eisenmangel, und – in ausgewählten, meist renalen oder onkologischen Fällen – erythropoese-stimulierende Substanzen oder Transfusion.

Basistherapie: die Grunderkrankung in den Griff bekommen

Da die Entzündungsanämie ein reaktives Begleitphänomen ist, bessert sich in aller Regel auch das Blutbild, sobald die auslösende Erkrankung erfolgreich behandelt wird: die Remission einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, die Kontrolle einer juvenilen idiopathischen Arthritis durch krankheitsmodifizierende Medikamente, das Ausheilen einer chronischen Infektion oder die Stabilisierung einer chronischen Nierenerkrankung. Die französische Übersichtsarbeit von Casadevall (2002) beschreibt genau diesen Mechanismus als Grundprinzip der Therapie – nicht die Anämie wird primär adressiert, sondern ihre Ursache. Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen im Kindesalter unterstreicht dies auch das europäische ESPGHAN-Positionspapier 2025 (Broekaert, Assa, Mas u. a.), das ausdrücklich die vorrangige Behandlung der Grunderkrankung vor jeder symptomatischen Anämietherapie fordert.

Eisensubstitution: nur bei zusätzlich nachgewiesenem Eisenmangel

Die praktische Schwierigkeit liegt darin, dass viele Kinder mit chronischer Entzündung – insbesondere bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung mit gastrointestinalem Blutverlust – nicht nur eine reine Entzündungsanämie, sondern ein Mischbild aus Entzündungsanämie und echtem Eisenmangel entwickeln. Eine Dissertation der Medizinischen Klinik II der LMU München (Löhr, 2016, bei Prof. Gerbes) fand bei erwachsenen CED-Patienten diese Kombination häufig, während rund 20 Prozent eine „wahre" Entzündungsanämie ohne begleitenden Eisenmangel aufwiesen – eine Erwachsenenkohorte, die nicht direkt auf Kinder übertragbar ist, aber die auch in der pädiatrischen Leitlinie thematisierte Abgrenzungsproblematik anschaulich macht. Die französische Arbeitsgruppe um Thuret (CHU Timone Enfants, Marseille, 2017) empfiehlt deshalb, einen echten Eisenmangel erst dann anzunehmen, wenn mindestens zwei Eisenstatusparameter gemeinsam pathologisch sind – etwa ein im unteren Normbereich liegendes Ferritin zusammen mit einem erhöhten löslichen Transferrinrezeptor. Nur unter dieser Voraussetzung ist eine Eisensubstitution sinnvoll; sie erfolgt nach dem ESPGHAN-Positionspapier 2025 stufenweise nach Schweregrad, wobei bei unzureichendem Ansprechen auf orale Präparate intravenöses Eisen bevorzugt wird, weil die hepcidinbedingte Blockade der Darmschleimhaut die orale Resorption ohnehin einschränkt.

Zwei Diagnose-Therapie-Pfade: reine Entzündungsanämie versus Mischbild mit Eisenmangel

Reine Entzündungsanämie (ohne Eisenmangel)

Ferritin normal bis erhöht, löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) nicht erhöht

↓

Ausschließlich Behandlung der Grunderkrankung – keine Eisengabe, keine Transfusion

↓

Rückbildung der Anämie meist innerhalb von rund drei Monaten nach Abklingen der Entzündung

Kombinierte Anämie (Entzündung plus Eisenmangel)

Mindestens zwei pathologische Eisenparameter, z. B. Ferritin im unteren Normbereich UND sTfR erhöht

↓

Behandlung der Grunderkrankung UND gezielte Eisensubstitution, bei Non-Response intravenös

↓

Anämie bessert sich meist erst, wenn Entzündung und Eisenmangel gleichzeitig behandelt werden

Die Unterscheidung ist klinisch entscheidend: Bei rein entzündungsbedingter Anämie bleibt orale Eisengabe weitgehend wirkungslos, weil Hepcidin die Aufnahme im Darm blockiert – das Eisen wird kaum resorbiert, kann aber unnötige Nebenwirkungen wie Bauchschmerzen oder Verstopfung verursachen.

Erythropoese-stimulierende Substanzen und Bluttransfusion

Bei chronischer Nierenerkrankung tritt zur entzündungsbedingten Hepcidin-Erhöhung ein tatsächlicher Erythropoetin-Mangel hinzu, weshalb hier – anders als bei den meisten anderen Grunderkrankungen – der gezielte Einsatz rekombinanten Erythropoetins Teil der internationalen KDIGO-Leitlinien ist. Kinder zeigen dabei allerdings, wie Atkinson und Furth (Nature Reviews Nephrology, 2011) betonen, häufiger als Erwachsene ein vermindertes Ansprechen auf die Erythropoetin-Therapie („hyporesponsiveness to ESA therapy"), was eine engmaschigere Dosisanpassung erfordert. Bluttransfusionen bleiben demgegenüber Ausnahmefällen mit ausgeprägter, klinisch relevanter Anämie oder therapierefraktärem Verlauf vorbehalten; sie adressieren – wie auch die Casadevall-Übersicht (2002) betont – lediglich das Symptom, nicht die Ursache, und werden entsprechend zurückhaltend eingesetzt.

Ländervergleich: gemeinsames Prinzip, unterschiedliche Kriterien

Auffällig ist, dass keine der vier ausgewerteten Sprachregionen ein eigenständiges Therapieprotokoll ausschließlich für die Entzündungsanämie im Kindesalter besitzt – die Behandlung ist überall in die Leitlinien der jeweiligen Grunderkrankung eingebettet. Unterschiede zeigen sich vor allem darin, wie streng die Kriterien für eine begleitende Eisengabe gefasst sind:

Dass im deutsch-österreichischen CEDATA-GPGE-Register nur 42,5 Prozent der anämischen Kinder mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung tatsächlich eine Eisensupplementierung erhielten (de Laffolie et al., 2017), obwohl ein erheblicher Teil von ihnen laut Leitlinienlogik davon profitieren dürfte, deutet auf eine mögliche Unterversorgung in der Versorgungspraxis hin – ein Befund, der sich mit der Einschätzung von Tesoi et al. (2025) deckt, wonach die Anämie bei pädiatrischer CED international unterdiagnostiziert und untertherapiert bleibt.

Nebenwirkungen der Eisenbehandlung und Gründe für ausbleibendes Ansprechen

Orales Eisen kann Bauchschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, einen metallischen Geschmack sowie eine Dunkelfärbung des Stuhls verursachen; Letztere ist meist harmlos, sollte bei einem Kind mit bekannten Darmblutungen aber nicht automatisch dem Präparat zugeschrieben werden. Bei Kleinkindern können Eisentropfen die Zähne vorübergehend verfärben, und Jugendliche vergessen Tabletten oder brechen die Einnahme wegen Nebenwirkungen ab – ein im Alltag tatsächlich umsetzbarer Einnahmeplan ist deshalb oft wichtiger als eine theoretisch optimale Dosierung. Moderne intravenöse Eisenpräparate gelten als deutlich sicherer als ältere Formulierungen; möglich sind Infusionsreaktionen, Hautrötung oder Kopfschmerzen, sehr selten stärkere Überempfindlichkeitsreaktionen, weshalb die Gabe unter medizinischer Überwachung erfolgt; tritt das Präparat versehentlich neben die Vene aus, kann dies zu lang anhaltenden Hautverfärbungen führen.

Bleibt eine erwartete Reaktion auf orales Eisen aus, ist das der Beginn einer Ursachenanalyse und nicht automatisch die Indikation für eine immer höhere Dosis: Infrage kommen eine falsche Diagnose, eine unzureichende tatsächliche Einnahme, eine zu niedrige Dosis, eine Malabsorption, eine anhaltende entzündungsbedingte Aufnahmeblockade, fortbestehender Blutverlust oder eine andere, bislang nicht erkannte Anämieursache. Als unterstützender Hinweis auf einen echten, unkomplizierten Eisenmangel gilt in pädiatrischen Übersichten ein Hämoglobinanstieg von ungefähr 1 g/dl innerhalb eines Monats; fällt die Reaktion langsamer oder geringer aus, sollte geprüft werden, ob eine aktive Entzündung die Eisenverwertung zusätzlich blockiert. Eine Eisengabe ohne nachgewiesenen Bedarf sollte vermieden werden, da ungebundenes Eisen oxidative Reaktionen fördern und – zumindest theoretisch – auch Mikroorganismen zugutekommen kann; ein relevantes Eisenüberladungsrisiko besteht in der Praxis vor allem nach wiederholten Bluttransfusionen. Werden Bluttransfusionen wiederholt notwendig, kann außerdem eine sogenannte Alloimmunisierung auftreten – das Immunsystem bildet dabei Antikörper gegen fremde Blutgruppenmerkmale, was spätere Transfusionen oder eine mögliche spätere Organ- beziehungsweise Stammzelltransplantation erschweren kann (Iron Therapy in Pediatric Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia, 2026).

Neue, experimentelle Therapieansätze in der Forschung

Mehrere experimentelle Strategien zielen direkt auf den Hepcidin-Mechanismus: Antikörper gegen Hepcidin, Hepcidin-bindende Moleküle, eine Blockade der Hepcidin-Ferroportin-Interaktion oder die Hemmung vorgeschalteter Signalwege könnten das in Speicherzellen „eingesperrte" Eisen wieder verfügbar machen, ohne dass zusätzliches Eisen zugeführt werden müsste. Da Hepcidin jedoch ein natürlicher Bestandteil der angeborenen Infektionsabwehr ist, könnte eine dauerhafte Blockade theoretisch auch bestimmte Infektionen begünstigen; neue Hepcidintherapien müssen deshalb sorgfältig auf Sicherheit geprüft werden, und für die allgemeine Entzündungsanämie im Kindesalter existiert daraus bislang keine etablierte Standardtherapie. HIF-Prolylhydroxylase-Hemmer stabilisieren Hypoxie-induzierbare Faktoren und können dadurch EPO-Produktion und Eisenverfügbarkeit beeinflussen; einzelne Wirkstoffe werden bei renaler Anämie Erwachsener eingesetzt oder untersucht, sind für die gewöhnliche pädiatrische Entzündungsanämie aber kein Standard, unter anderem weil Langzeitdaten und Alterszulassungen fehlen. Eine aktuelle Übersichtsarbeit (European Journal of Haematology, 2026) diskutiert zudem, dass SGLT2-Hemmer bei Erwachsenen mit Herz- und Nierenerkrankungen den Hämoglobinwert erhöhen und möglicherweise Hepcidin- und EPO-Regulation beeinflussen – die Autoren selbst bezeichnen diesen Ansatz jedoch ausdrücklich als hypothesengenerierend und nicht als praxisverändernd; SGLT2-Hemmer sind keine Behandlung der Entzündungsanämie bei Kindern.

8. Prognose, Risikostratifizierung und Verlauf

Anders als bei malignen oder genetisch fixierten Bluterkrankungen existiert für die Anämie bei chronischer Erkrankung kein eigenständiges Überlebens- oder Risikostratifizierungssystem – das betonen die ausgewerteten Quellen aus allen vier Sprachregionen übereinstimmend. Da es sich um ein reaktives, sekundäres Phänomen handelt, ist die Prognose unmittelbar an den Verlauf der zugrunde liegenden Erkrankung gekoppelt: Wird diese erfolgreich kontrolliert, bildet sich in aller Regel auch die Anämie zurück.

Verlauf: Rückbildung mit Kontrolle der Entzündung

Die grundlegende Arbeit von Abshire (1996) beschreibt für die kindliche Entzündungsanämie eine typische Rückbildung innerhalb von etwa drei Monaten, sobald die auslösende Entzündung abklingt. Der Autor verweist zugleich auf offenen Forschungsbedarf zur Pathogenese der akuten Entzündungsanämie und zur potenziellen Rolle des Erythropoetins – ein Hinweis darauf, dass auch fast drei Jahrzehnte später (siehe unten, Tesoi et al. 2025) noch pädiatriespezifische Forschungslücken bestehen.

Anämie als Marker der Krankheitsaktivität bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung

Die umfangreichsten pädiatrischen Verlaufsdaten stammen aus dem deutsch-österreichischen CEDATA-GPGE-Register (de Laffolie et al., 2017; n = 2.756 Kinder aus mehr als 90 Zentren). Sie zeigen, dass die Entzündungsanämie kein neutraler Begleitbefund ist, sondern ein Marker für eine höhere Krankheitslast: Anämische Kinder mit Morbus Crohn wiesen einen deutlich höheren Aktivitätsindex (PCDAI) von durchschnittlich 27,1 (±14,1) gegenüber 18,7 (±12,0) bei nicht-anämischen Kindern auf; bei Colitis ulcerosa lag der entsprechende Aktivitätsindex (PUCAI) bei 36,1 (±24,7) gegenüber 19,1 (±20,4). Der Unterschied war in beiden Fällen statistisch hochsignifikant.

Die anämischen Kinder schätzten in dieser Untersuchung ihre Erkrankung außerdem selbst als belastender ein, und auch die Fremdeinschätzung durch Ärztinnen und Ärzte fiel schlechter aus. Die Entzündungsanämie fungiert damit im klinischen Alltag als leicht messbarer Indikator dafür, wie aktiv eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung gerade verläuft – ein Zusammenhang, der sich mit dem im Therapie-Abschnitt beschriebenen Befund deckt, dass ein erheblicher Teil der betroffenen Kinder im Register keine adäquate Eisentherapie erhielt.

Besondere Verlaufsfragen bei chronischer Nierenerkrankung

Bei chronischer Nierenerkrankung ist der Verlauf komplexer, weil sich entzündungsbedingte und renale Mechanismen überlagern: verminderte renale Erythropoetin-Produktion trifft auf eine durch verringerte renale Clearance zusätzlich erhöhte Hepcidin-Konzentration. Atkinson und Furth (2011) weisen darauf hin, dass selbst für Erwachsene etablierte Fragen – etwa welcher Hämoglobin-Zielwert anzustreben ist und ob eine vollständige Normalisierung der Werte den Kindern tatsächlich nutzt – für die pädiatrische Population weiterhin unklar sind. Diese Unsicherheit betrifft unmittelbar die Verlaufsbeurteilung: Ohne gesicherte Zielwerte lässt sich der Therapieerfolg bei Kindern mit renaler Anämie schwerer objektivieren als bei anderen Grunderkrankungen.

Was die Datenlage länderübergreifend zeigt

Bemerkenswert ist ein strukturelles Muster, das sich durch alle vier Sprachregionen zieht: Es gibt weder in Deutschland (kein eigenes Register im Deutschen Kinderkrebsregister oder bei der GPOH), noch in Frankreich (kein eigenes HAS-/PNDS-Dokument), noch in Spanien (keine eigenständige spanischsprachige Wikipedia-Seite, keine eigenen Prävalenzzahlen) oder im englischsprachigen Raum (keine COG- oder St.-Jude-Leitlinie) eine gesonderte Verlaufs- oder Prognoseerfassung speziell für die Entzündungsanämie. Die englischsprachige Literatur formuliert dies am deutlichsten: Tesoi et al. (2025) fordern explizit „pediatric-specific research" zur Optimierung der Behandlungsergebnisse bei CED-assoziierter Anämie – ein Hinweis darauf, dass die international verfügbare Evidenz zur Verlaufsprognose der Entzündungsanämie im Kindesalter insgesamt noch als lückenhaft gelten muss.

Wenn die Blutarmut trotz guter Behandlung bestehen bleibt

Eine unabhängige US-amerikanische pädiatrische CED-Kohortenstudie bestätigt aus einer weiteren, von CEDATA-GPGE unabhängigen Datenquelle, wie häufig Anämie und Mischformen bei Diagnosestellung sind: Bei Diagnose waren rund zwei Drittel der Kinder anämisch, wobei gut ein Drittel der gesamten untersuchten Gruppe als reine Entzündungsanämie eingeordnet wurde und die übrigen betroffenen Kinder einen Eisenmangel oder eine Mischform aus beidem aufwiesen (Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, USA, 2018).

Pädiatrische Verlaufsdaten zeigen außerdem, dass eine Anämie bei einem Teil der Kinder auch noch ein Jahr nach Behandlungsbeginn bestehen bleiben kann. Mögliche Gründe sind eine noch nicht vollständig kontrollierte Entzündung, noch nicht wieder aufgefüllte Eisenspeicher oder ein weiterhin bestehender Blutverlust. Eine Anämie sollte deshalb nicht als unvermeidliche Begleiterscheinung der chronischen Grunderkrankung hingenommen werden: Bleibt sie trotz guter Krankheitskontrolle bestehen, ist das ein Signal, die verschiedenen möglichen Mechanismen erneut zu prüfen – und das Behandlungsziel sollte dabei nicht nur ein normalisierter Hämoglobinwert sein, sondern auch ausreichend aufgefüllte Eisenspeicher, damit die Anämie nicht rasch wiederkehrt.

9. Komplikationen, Spätfolgen und Nachsorge

Für die Entzündungsanämie selbst sind in der ausgewerteten Literatur – deutsch, englisch, französisch wie spanisch übereinstimmend – keine eigenständigen Spätfolgen dokumentiert. Das unterscheidet sie deutlich von hämatologischen Neoplasien: Es gibt keine spezifischen Nachsorgeprotokolle, keine Rezidivraten und keine Langzeitüberlebensdaten, die sich auf die Anämiekomponente allein beziehen ließen. Die tatsächlich relevanten Risiken entstehen indirekt – durch eine unerkannte oder unbehandelte Anämie sowie durch den Verlauf der Grunderkrankung selbst.

Reale Gefahr: Unterversorgung statt Überversorgung

Die im CEDATA-GPGE-Register dokumentierte Beobachtung, dass nur 42,5 Prozent der anämischen Kinder mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung eine Eisensupplementierung erhielten, ist mehr als eine Versorgungsstatistik – sie weist auf ein reales Komplikationsrisiko hin: eine über Monate persistierende, unbehandelte Anämie. Das französische Ausbildungscurriculum (Item 213) beschreibt für kindliche Anämie allgemein mögliche Folgen einer solchen chronischen Unterversorgung des Körpers mit Sauerstoff: Konzentrationsschwäche und nachlassende schulische Leistungsfähigkeit bei älteren Kindern, Trinkschwäche bei Säuglingen sowie – bei länger bestehendem chronischem Verlauf – ein Abknicken der Wachstumskurve (Gedeihstörung). Diese Beobachtungen sind nicht spezifisch für die Entzündungsanämie belegt, aber angesichts der bei pädiatrischer CED beschriebenen Kombination aus Anämie, chronischer Entzündung und Mangelernährung (Tesoi et al., 2025) klinisch plausibel und relevant. Die Autoren bezeichnen die Anämie bei pädiatrischer CED ausdrücklich als unterdiagnostiziert und untertherapiert und fordern proaktives Screening statt abwartendem Verhalten.

Nachsorge richtet sich nach der Grunderkrankung

Da es keine eigenständige Nachsorge für die Entzündungsanämie gibt, erfolgt die Verlaufskontrolle konsequent im Rahmen der jeweiligen Grunderkrankung:

Nachsorge nach Bluttransfusion

Kommt es im Einzelfall doch zu einer Bluttransfusion, gelten die allgemeinen pädiatrischen Nachsorgepflichten unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose: Das französische Ausbildungsdokument Item 213 beschreibt hierzu konkret den Eintrag in die Transfusionsakte und in den Impfpass (carnet de santé), eine klinische Kontrolle der Wirksamkeit sowie einen Antikörpersuchtest (RAI) etwa drei Monate nach der Transfusion. Diese Schritte betreffen jede pädiatrische Transfusion, unabhängig davon, ob die Bluttransfusion wegen einer Entzündungsanämie oder aus anderem Anlass erfolgte.

Regionale Besonderheit: Eisensupplementierung in malariaendemischen Gebieten

Ein Aspekt, der für die westliche Kinderheilkunde in aller Regel nicht relevant ist, gewinnt in malariaendemischen Regionen Bedeutung als mögliche Komplikation der Eisentherapie selbst: Eine Studie aus Malawi (Clucas et al., Science Advances, 2026) fand eine biologisch protektive Wirkung von Eisenmangel gegenüber einer Infektion mit Plasmodium falciparum – bei bestehendem Eisenmangel war die Parasitendichte um rund die Hälfte reduziert. Eine aktuelle Übersichtsarbeit (Manu et al., Anemia, 2026) betont ergänzend, dass die Interpretation von Eisen-Biomarkern in Subsahara-Afrika durch das gleichzeitige Vorliegen von Entzündung, Malaria und angeborenen Blutkrankheiten erschwert wird, und fordert regional angepasste Referenzwerte statt der aus westlichen Kohorten abgeleiteten Grenzwerte. Für die Nachsorge bedeutet das: Pauschale Eisensupplementierungsprogramme, wie sie in nicht-endemischen Ländern unproblematisch sind, müssen in Malaria-Endemiegebieten gegen ein mögliches erhöhtes Infektionsrisiko abgewogen werden – eine Überlegung, die für Familien in Deutschland, Österreich, der Schweiz oder Frankreich ohne entsprechenden Reise- oder Migrationshintergrund keine praktische Rolle spielt.

Offene Fragen in der Forschung

Mehrere der ausgewerteten Quellen benennen offen bestehende Wissenslücken, statt sie zu kaschieren: Zu möglichen kognitiven Langzeitfolgen einer chronisch bestehenden, milden Entzündungsanämie im Kindesalter konnte keine spezifische Studie identifiziert werden – weder im deutsch-, englisch-, französisch- noch spanischsprachigen Raum. Tesoi et al. (2025) fordern für die pädiatrische CED-assoziierte Anämie ausdrücklich weitere pädiatriespezifische Forschung zu Screening, Risikostratifizierung und integriertem Management. Und Abshire (1996) verweist bereits knapp drei Jahrzehnte früher auf offenen Forschungsbedarf zur Pathogenese der akuten Entzündungsanämie und zur potenziellen Rolle des Erythropoetins – ein Hinweis darauf, dass die Nachsorgeforschung zur Entzündungsanämie im Kindesalter trotz der klaren pathophysiologischen Grundlagen bislang deutlich hinter der Forschung zu anderen kindlichen Anämieformen zurückbleibt.

Eisenmangel ohne Anämie: Restless-Legs-Symptome und mögliche Entwicklungsfolgen

Ein normaler Hämoglobinwert schließt einen Eisenmangel nicht sicher aus: Die Eisenspeicher können bereits vermindert sein, bevor überhaupt eine Anämie entsteht – man spricht dann von Eisenmangel ohne Anämie. Das ist gerade bei chronisch entzündlichen Erkrankungen leicht zu übersehen, weil die Entzündung Ferritin gleichzeitig künstlich anheben kann, während durch Blutverlust oder eingeschränkte Aufnahme im Hintergrund tatsächlich Speicher verloren gehen; wird erst auf einen fallenden Hämoglobinwert gewartet, kann der Mangel entsprechend spät erkannt werden. Klinisch ist das relevant, weil ein Eisenmangel unabhängig vom Hämoglobinwert mit Müdigkeit sowie mit einem unangenehmen Bewegungsdrang der Beine, besonders abends oder in Ruhe (Restless-Legs-Symptome), einhergehen kann; bei Kindern zeigt sich Letzteres mitunter als unruhiger Schlaf. Eisen wird zudem nicht nur für die Hämoglobinbildung benötigt, sondern spielt auch im Gehirn eine Rolle: Besonders im frühen Kindesalter kann ein schwerer oder lange bestehender echter Eisenmangel ungünstige Entwicklungsfolgen haben. Für den rein funktionellen, entzündungsbedingten Eisenmangel – bei dem die Gesamtspeicher vorhanden, aber blockiert sind – ist die Datenlage zu solchen Folgen weniger eindeutig und schwerer von der Grunderkrankung selbst zu trennen; unabhängig davon ist dies ein weiterer Grund, einen zusätzlichen echten Eisenmangel bei chronisch entzündlichen Erkrankungen aktiv zu suchen und nicht zu übersehen (Absolute and functional iron deficiency: Biomarkers, impact on immune system, and therapy, 2024; Iron Deficiency Anemia in Infancy, Childhood, and Adolescence).

10. Internationaler Vergleich

Die Anämie bei chronischer Erkrankung (ACD) beziehungsweise Entzündungsanämie ist in keiner der vier untersuchten Sprachregionen eine eigenständig registrierte oder mit eigener Leitlinie versehene Diagnose. Sie wird überall als reaktives Begleitphänomen einer Grunderkrankung verstanden und entsprechend nur über die Register und Leitlinien der jeweiligen Grunderkrankungen (chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, juvenile idiopathische Arthritis, chronische Nierenerkrankung, Infektionen, Malignome) sichtbar. Die folgende Übersicht fasst zusammen, was in den vier Regionen tatsächlich belegbar ist – und macht an mehreren Stellen bewusst kenntlich, wo keine Zahl vorliegt, statt eine zu erfinden.

Auffällig ist, dass nur eine Minderheit der anämischen Kinder mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung im deutsch-österreichischen Register tatsächlich Eisen erhielt – ein Hinweis auf mögliche Unterversorgung, der sich in ähnlicher Form auch in der englischsprachigen Literatur wiederfindet, wo Tesoi et al. (2025) die pädiatrische CED-Anämie ausdrücklich als „unterdiagnostiziert und untertherapiert" bezeichnen.

Trotz der sehr unterschiedlichen Leitlinien-Traditionen beruht die eigentliche Unterscheidung zwischen Eisenmangelanämie und Entzündungsanämie in allen vier Sprachregionen auf demselben Laborprinzip: Ferritin, Transferrin/löslicher Transferrinrezeptor und – zunehmend – Hepcidin. Wie deutlich sich die beiden Anämieformen dabei tatsächlich unterscheiden, zeigt eine israelische Vergleichsstudie an 38 Kindern besonders anschaulich.

Labordiagnostische Unterscheidung: Eisenmangelanämie versus Entzündungsanämie

Eisenmangelanämie (IDA)

Ferritin sehr niedrig (4,5 ± 4,5 ng/ml)

↓

Transferrin/sTfR hoch, Speicher tatsächlich leer

↓

Hepcidin sehr niedrig (3,1 ± 0,8 ng/ml)

Entzündungsanämie (AI/ACD)

Ferritin normal bis hoch (156,2 ± 124,5 ng/ml)

↓

Transferrin/sTfR eher niedrig, Speicher gefüllt, aber blockiert

↓

Hepcidin stark erhöht (74,67 ± 12,3 ng/ml)

Ben-David et al. (Israel, 2022) fanden bei akuter Infektion/Entzündung ein Hepcidin, das eng mit dem CRP-Wert (r = 0,83) und dem Ferritin-Wert (r = 0,85) zusammenhing. Die niedrigen Hepcidin-Werte bei echtem Eisenmangel erklären zugleich, warum eine Eisensubstitution bei Eisenmangel wirkt, bei reiner Entzündungsanämie hingegen wirkungslos bleiben kann, solange die Grunderkrankung aktiv ist.

11. Häufig gestellte Fragen

Ist die Entzündungsanämie bei meinem Kind dasselbe wie eine normale Eisenmangelanämie?

Nein, auch wenn beide Formen sich im Blutbild ähneln können. Bei der klassischen Eisenmangelanämie fehlt dem Körper tatsächlich Eisen, bei der Entzündungsanämie ist das Eisen im Körper meist noch vorhanden, wird aber durch die Entzündung in den Speicherzellen „festgehalten" und steht der Blutbildung nicht zur Verfügung. Ärztinnen und Ärzte unterscheiden das vor allem über Ferritin und – wo verfügbar – den löslichen Transferrinrezeptor: Bei Eisenmangel sind beide typischerweise auffällig in Richtung „leerer Speicher", bei der Entzündungsanämie eher in Richtung „gefüllter, aber blockierter Speicher". Nicht selten liegen bei denselben Kindern, etwa bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, sogar beide Formen gleichzeitig vor.

Muss mein Kind trotzdem Eisen bekommen, wenn die Anämie durch Entzündung verursacht ist?

Das hängt vom Einzelfall ab und sollte ärztlich anhand der Laborwerte entschieden werden. Liegt eine reine Entzündungsanämie ohne zusätzlichen Eisenmangel vor, bringt eine Eisengabe meist wenig, da das Eisen ja bereits vorhanden, nur blockiert ist – hier steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Besteht jedoch, wie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen häufig, zusätzlich ein echter Eisenmangel (etwa durch Blutverlust im Darm), kann eine gezielte Eisensubstitution durchaus sinnvoll und nötig sein. Auffällig ist, dass im deutsch-österreichischen CED-Register nur 42,5 Prozent der anämischen Kinder Eisen erhielten – ein Hinweis darauf, dass dieser Punkt in der Praxis genau angeschaut werden sollte.

Wie lange dauert es, bis sich die Anämie wieder bessert?

Wenn die zugrunde liegende Entzündung erfolgreich behandelt wird, bildet sich die Entzündungsanämie in der Regel von selbst zurück. In der US-amerikanischen Fachliteratur wird als grobe Orientierung ein Zeitraum von etwa drei Monaten nach Abklingen der akuten Entzündung genannt. Bei chronischen Grunderkrankungen wie juveniler idiopathischer Arthritis oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist der Verlauf enger an die jeweiligen Krankheitsphasen gekoppelt: Bessert sich die Grunderkrankung, bessert sich meist auch das Blutbild – flammt sie wieder auf, kann auch die Anämie erneut auftreten.

Ist die Blutarmut selbst gefährlich für mein Kind?

Die Entzündungsanämie verläuft nach den vorliegenden Leitlinien in aller Regel mild bis moderat und stellt für sich genommen keine Notfallsituation dar. Warnzeichen wie eine sehr niedrige Hämoglobinkonzentration, Herzrasen, schnelle Atmung oder Kreislaufprobleme sind in der Praxis fast immer Ausdruck einer akuten Verschlechterung der Grunderkrankung selbst (etwa ein schwerer CED-Schub oder eine schwere Infektion) und nicht der Entzündungsanämie an sich. Solche Zeichen sollten aber immer ernst genommen und ärztlich abgeklärt werden.

Braucht mein Kind für diese Diagnose eine Knochenmarkuntersuchung?

Nein, in aller Regel nicht. Bei einer typischen, milden bis moderaten Entzündungsanämie reicht die Auswertung von Blutbild, Retikulozyten, Ferritin und Entzündungswerten (CRP) aus, um die Diagnose einzuordnen. Eine Knochenmarkuntersuchung ist speziellen Verdachtsfällen vorbehalten, etwa wenn der Verlauf untypisch ist oder der Verdacht auf eine andere, ernstere Ursache besteht (zum Beispiel eine Infiltration des Knochenmarks oder eine aplastische Anämie).

Welche Erkrankungen führen bei Kindern am häufigsten zu dieser Form der Blutarmut?

Am besten belegt sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), bei denen im Verlauf über 60 Prozent der Kinder betroffen sind, sowie die juvenile idiopathische Arthritis. Daneben können chronische Nierenerkrankungen, länger andauernde oder wiederkehrende Infektionen, sowie – im onkologischen Kontext – Tumorerkrankungen eine Entzündungsanämie auslösen. Welche Grunderkrankung im Einzelfall vorliegt, klärt die kinderärztliche Untersuchung anhand des Gesamtbildes, nicht allein anhand des Blutbilds.

Warum haben manche Studien so unterschiedliche Zahlen zur Häufigkeit dieser Anämieform?

Weil es sich nicht um eine eigenständig erfasste Krankheit mit eigenem Register handelt, sondern um ein Begleitphänomen, dessen Häufigkeit sich nur über die jeweilige Grunderkrankung abschätzen lässt. Ein Kinderrheumatologie-Register zählt anders als ein Darmerkrankungs-Register, und in manchen Sprachregionen – etwa im spanischsprachigen Raum – fehlen bislang überhaupt belastbare Zahlen speziell zu dieser Anämieform. Seriöse Quellen benennen diese Lücke offen, statt Zahlen zu schätzen, und genau das haben wir in diesem Artikel an mehreren Stellen bewusst ebenso gehalten.

Welche Nebenwirkungen kann eine Eisenbehandlung bei meinem Kind haben?

Orales Eisen kann Bauchschmerzen, Übelkeit, Verstopfung, Durchfall, einen metallischen Geschmack sowie eine Dunkelfärbung des Stuhls verursachen; Letzteres ist in aller Regel harmlos, sollte bei einem Kind mit bekannten Darmblutungen aber nicht automatisch dem Präparat zugeschrieben werden. Moderne intravenöse Eisenpräparate gelten als deutlich sicherer als ältere Formulierungen; möglich sind Infusionsreaktionen, Hautrötung oder Kopfschmerzen, sehr selten stärkere Überempfindlichkeitsreaktionen. Deshalb erfolgt eine intravenöse Eisengabe grundsätzlich unter medizinischer Überwachung während und nach der Infusion.

Kann mein Kind einen Eisenmangel haben, obwohl der Hämoglobinwert noch normal ist?

Ja. Die Eisenspeicher können bereits vermindert sein, bevor überhaupt eine Anämie entsteht – man spricht dann von Eisenmangel ohne Anämie. Das ist klinisch relevant, weil ein solcher Mangel unabhängig vom Hämoglobinwert mit Müdigkeit, unruhigen Beinen (Restless-Legs-Symptomen) und – besonders im frühen Kindesalter bei ausgeprägtem, lang bestehendem Mangel – ungünstigen Entwicklungsfolgen einhergehen kann. Bei chronisch entzündlichen Erkrankungen kann ein normales oder sogar erhöhtes Ferritin einen solchen zusätzlichen echten Eisenmangel zudem verschleiern, weshalb bei Risikokindern eine differenzierte Eisenstatusbeurteilung sinnvoll ist.

Gibt es andere Erkrankungen, die eine ähnliche Blutarmut verursachen und nicht übersehen werden dürfen?

Ja, mehrere. Ein Vitamin-B12- oder Folsäuremangel führt typischerweise zu größeren statt normal großen roten Blutkörperchen und wird bei entsprechenden Hinweisen gezielt mitbestimmt. Thalassämien und andere Hämoglobinopathien können ebenfalls eine chronische, meist mikrozytäre Anämie verursachen, obwohl die Eisenspeicher normal oder sogar erhöht sind – hier kann familiäre Herkunft aus Regionen mit höherer Hämoglobinopathiehäufigkeit ein Hinweis sein. Bei Zöliakie ist die häufigste Anämieursache ein echter, malabsorptionsbedingter Eisenmangel und nicht der in diesem Artikel beschriebene Entzündungsmechanismus. Und sinken bei einem Kind mit chronischer Entzündung zusätzlich die weißen Blutkörperchen oder Blutplättchen deutlich ab, sollte auch an eine Knochenmarkbeteiligung gedacht werden. Die kinderärztliche Untersuchung ordnet diese Möglichkeiten anhand von Blutbild, Retikulozyten und Zusatzbefunden ein.

Was bedeutet es, wenn bei meinem Kind mit systemischer JIA plötzlich sehr hohe Ferritinwerte zusammen mit anderen auffälligen Blutwerten auftreten?

Das kann auf ein Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) hindeuten – eine seltene, aber ernste hyperinflammatorische Komplikation vor allem der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis. Mögliche Zeichen sind anhaltendes Fieber, eine Vergrößerung von Leber oder Milz, fallende Blutplättchen, eine Leberfunktionsstörung, Gerinnungsprobleme und extrem hohe Ferritinwerte. Ein solches Bild ist kein gewöhnlicher Verlauf der Entzündungsanämie und darf nicht als „gut gefüllte Eisenspeicher" fehlgedeutet werden – es erfordert eine rasche, spezialisierte Abklärung und Behandlung.

Worauf sollten wir bei einer Jugendlichen mit chronischer Entzündung und sehr starker Regelblutung achten?

Sehr starke Menstruationsblutungen können erhebliche zusätzliche Eisenverluste verursachen und sollten bei einer Jugendlichen mit chronisch-entzündlicher Erkrankung nicht automatisch allein der Grunderkrankung zugeschrieben werden. Eine mögliche Ursache ist das von-Willebrand-Syndrom, eine relativ häufige angeborene Blutungsneigung, die sich bei Mädchen manchmal erstmals durch ungewöhnlich starke Regelblutungen zeigt. Eine ausführliche Menstruationsanamnese, der Eisenstatus und bei entsprechendem Verdacht eine Gerinnungsdiagnostik helfen, diese Zusatzursache zu erkennen, die durch die gleichzeitig bestehende Entzündung – mit ihrem tendenziell erhöhten Ferritin – leicht verschleiert werden kann.

Kann Übergewicht bei meinem Kind ebenfalls zu einer entzündungsbedingten Blutarmut beitragen?

Adipositas geht mit einer chronischen, niedriggradigen Entzündungsaktivität einher: Fettgewebe bildet entzündliche Botenstoffe, die unter anderem die Hepcidinproduktion beeinflussen können. Bei manchen Kindern und Jugendlichen mit Adipositas ist die Eisenaufnahme deshalb vermindert und ein Eisenmangel etwas häufiger. Das bedeutet nicht, dass jedes Kind mit Übergewicht eine Entzündungsanämie entwickelt – auch die Ernährung spielt eine Rolle, denn eine kalorienreiche Ernährung ist nicht automatisch eisenreich. Wichtig zu wissen ist vor allem, dass Ferritin auch hier durch die Entzündungsaktivität weniger zuverlässig ausfallen kann, wenn nach einem etwaigen Eisenmangel gesucht wird.

12. Quellen und Fachliteratur

Die folgenden Quellen aus dem deutsch-, englisch-, französisch- und spanischsprachigen Raum bilden die fachliche Grundlage dieses Artikels; sie umfassen Leitliniendokumente, Registerstudien und Übersichtsarbeiten aus vier Sprachregionen.

• Kulozik AE, Kunz J. „Anämiediagnostik im Kindesalter" – S1-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 025/027 - GPOH/DGKJ, Deutschland, 5. Fassung 2024
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• Buderus S et al. „Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen bei pädiatrischen Patienten – CEDATA-GPGE" - Deutsches Ärzteblatt International, Deutschland, 2015
• Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR): Epidemiologie der juvenilen idiopathischen Arthritis - Deutschland
• Abshire TC. „The anemia of inflammation. A common cause of childhood anemia." - Pediatric Clinics of North America, Emory University, USA, 1996
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• Ben-David Y, Koren A, Colodner R, Levin C. „Characterization of acquired anemia in children by iron metabolism parameters" - Scientific Reports, Emek Medical Center/Technion, Israel, 2022
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• MSD Manual, deutsche Ausgabe: „Anämie als Folge chronischer Erkrankungen / chronischer Entzündung" - fachlich überprüft 2024